ALLEGATO A

                             ISTANZA

ALLA REGIONE LAZIO 
DIREZIONE REGIONALE CULTURA
E POLITICHE GIOVANILI
AREA GR2611  SPETTACOLO DAL VIVO
									via Rosa Raimondi Garibaldi 7
00145 ROMA 				cultura@regione.lazio.legalmail.it

Avviso pubblico per il sostegno alla realizzazione di “officine culturali” e di “officine di teatro sociale” con caratteristiche di servizio per il territorio regionale

     Progetti di “OFFICINE CULTURALI”

      Progetti di “OFFICINE DI TEATRO SOCIALE”
	Svolte in istituzioni totali	       SI	     NO 

Il sottoscritto/a  
Nome 						Cognome

Nato a 
(Luogo di nascita: comune e provincia o Stato estero)			 (Data di nascita: GG/MM/AA)

In qualità di rappresentante legale di 

(ai sensi dell'art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)		 (Denominazione associazione/ fondazione/cooperativa) 

CHIEDE 

la concessione di un contributo per lo svolgimento della seguente iniziativa (indicare denominazione progetto): 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

che si svolgerà (indicare periodo e luoghi):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETà
RESA AI SENSI DEGLI ARTT. 46, 47 e 76 DEL D.P.R. 445/2000

Il/la sottoscritto/a_________________________________________________legale rappresentante
di__________________________________consapevole delle responsabilità previste dalle vigenti disposizioni di legge a carico di chi rilascia dichiarazioni non veritiere alla Pubblica Amministrazione ed in particolare di quanto previsto dagli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. 28 /12/2000
n. 445

DICHIARA
1. in merito ai requisiti di ammissibilità

□ che:l’ente si è costituito in data…………………………;

□ l’ente svolge attività continuativa e preminente nel campo dello spettacolo dal vivo;

□ l’ente non svolge attività partitica o iniziative politiche;

□ l’ente non è in stato di liquidazione, ordinaria o coatta, o concordato preventivo o sottoposto a procedure concorsuali, né ha in corso i relativi procedimenti di dichiarazione;

□ l’ente non è destinatario di provvedimenti che limitano la possibilità di ricevere contributi o altre agevolazioni da pubbliche amministrazioni ai sensi delle norme vigenti;

□ il legale rappresentante e i membri degli organi di indirizzo (ove presenti) non hanno riportato condanne definitive per reati contro la pubblica amministrazione o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, di corruzione, frode, riciclaggio o sono destinatari di altri provvedimenti che limitano la possibilità di ricevere contributi o altre agevolazioni pubbliche. A tal fine indica i dati anagrafici dei componenti di tali organi e la qualifica posseduta:……………………………………..;
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
2. in merito alla costituzione (atto costitutivo e statuto) dell'organismo che rappresenta
(barrare la casella che interessa)
□ che l'atto costitutivo e lo statuto allegati sono quelli vigenti;
□ che l’atto costitutivo e lo statuto vigenti sono già agli atti della Regione Lazio
presso…………………….. e sono stati depositati in riferimento al procedimento (indicare gli
estremi per rintracciare il documento)………………;
3. in merito all'imposta sul valore aggiunto (barrare la casella che interessa)
□ che l'IVA può essere recuperata o compensata pertanto le voci del bilancio sono imputate al
netto della stessa;
□ che l'IVA non può essere recuperata e pertanto le voci di bilancio sono imputate al lordo della
stessa;
4. in merito all’imposta di bollo (barrare la casella che interessa)
□ che l’ente che rappresenta è esente a motivo di … .…………….ed ai sensi di………….(indicare il motivo e la norma di legge);
□ che l’ente che rappresenta è soggetto al pagamento dell’imposta di bollo che allega in copia con le modalità previste all’articolo 7 lettera l) dell’avviso;
5. in merito al trattamento fiscale (barrare la casella che interessa)
□ che l'ente che rappresenta è assoggettabile alla ritenuta d'acconto prevista dall’art. 28 del D.P.R.
600/1973;
□ che l'ente che rappresenta non è assoggettabile alla ritenuta d'acconto prevista dall’art. 28 del
D.P.R. 600/1973;
6. in merito alla richiesta di altri contributi o agevolazioni pubbliche nell’annualità in corso ai sensi della l.r. 15/2014, e/o  dell’art.82 della l.r.6/99 (barrare la casella che interessa )
□ sono stati richiesti contributi o agevolazioni;
□ non sono stati richiesti contributi o agevolazioni;
□ s’intende richiedere contributi o agevolazioni; 
7. in merito alla documentazione allegata alla presente istanza
che i dati e le informazioni contenuti nei documenti allegati alla presente domanda sono esatti e corrispondenti al vero, e le allegate copie dei documenti sono conformi agli originali.
DICHIARA INOLTRE
□ che non sussistono rapporti di parentela o affinità entro il secondo grado  o di coniugio con Dirigenti o Funzionari della Direzione regionale Cultura e Politiche Giovanili;
□ che sussistono rapporti di parentela o affinità entro il secondo grado o di coniugio con Dirigenti o Funzionari della Direzione regionale Cultura e Politiche Giovanili, e precisamente con
(specificare nome e cognome):
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

SI IMPEGNA
a ripresentare la presente dichiarazione, qualora intervengano variazioni rispetto a quanto dichiarato al momento della concessione.

SI IMPEGNA INOLTRE
a rispettare, qualora selezionato, tutte le disposizioni previste nell’avviso con riferimento all’attuazione dei progetti e le altre condizioni previste per l’ammissione al contributo.

ELENCO ALLEGATI: 
o	scheda anagrafica (allegato B);
o	curriculum dell’associazione e relazione sull'attività svolta negli ultimi due anni (max 3 cartelle) (allegato C);
o	descrizione dettagliata del progetto comprensiva di cronoprogramma (max 5 cartelle), articolata per annualità (allegato D); 
o	dettagliato piano di gestione, articolato per annualità (allegato E);
o	bilancio economico di previsione articolato per annualità  delle singole voci di spesa e delle entrate derivanti da incassi, sponsorizzazioni e da contributi di altri enti (allegato F); 
o	elenco del personale artistico e tecnico (allegato G);
o	dettagliata descrizione della/e struttura/e sede dell’attività e delle attrezzature disponibili, articolata per annualità (allegato H); 
o	fotocopia documento d'identità, in corso di validità, del legale rappresentante fotocopia documento d'identità, in corso di validità, del legale rappresentante (salvo ricorrano le ipotesi di cui alle lettere a), b) e c bis) del comma 1 dell’Art. 65 del D. Lgs. 82/2005, le quali esonerano dalla allegazione della fotocopia del documento di identità);
o	atto costitutivo dell’ente nonché statuto aggiornato;
o	copia del titolo di disponibilità alla/e struttura/e sede delle attività
o	copia della marca da  bollo annullata, ai sensi dell’art.12 del D.P.R. 642/1972 (per tutti i soggetti non esenti dall’imposta di bollo).

Il Legale rappresentante:
Nome e Cognome	Firma