ALLEGATO B

Il/la sottoscritto/a………………………………………………………………………………………………………………………….
				Nome						Cognome

In qualità di rappresentante legale di……………………………………………………………………………………………………...
(ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)			                                                   (associazione/fondazione/cooperativa ecc.)                         

consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 nel caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale, falsità in atti, uso di atti falsi, ai sensi dell’ art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445:

DICHIARA

che le seguenti informazioni sono esatte e corrispondenti al vero.

SCHEDA Anagrafica dell’ente beneficiario
Denominazione:
		
Forma giuridica (scegliere una opzione) : associazione □ fondazione □ cooperativa □ 	
Data di costituzione:

	Codice fiscale:	Partita IVA (se diversa dal codice fiscale)	
Domicilio fiscale 
(se diverso dalla sede legale)	Indirizzo, Comune, Provincia, CAP	
SEDE LEGALE

Regione:

	Provincia:	
Comune:

	CAP	Via, viale, piazza e numero civico
	
Telefono

	e-mail (obbligatoria ai fini dell’inserimento della scheda anagrafica nel sistema informatico regionale)	
INDIRIZZO PEC PER COMUNICAZIONI (obbligatoria ai  sensi degli artt.9 e 13 dell’Avviso)

DATI CONTRIBUTIVI PER LA RICHIESTA DEL RILASCIO DEL D.U.R.C.
	
Contratto collettivo applicato	Numeri dipendenti	
Iscrizione INAIL	Posizione INAIL	
Sede INAIL	Iscrizione INPS	
Posizione INPS	Sede INPS	

MODALITA’ DI PAGAMENTO

C/C  n………….…. …ABI…………..CAB………….

IBAN…………………………………………………

Il legale rappresentante
Nome e cognome 	Firma