Allegato h

Dettagliata descrizione della struttura/e sede dell’attività e delle attrezzature disponibili (si suggerisce di allegare la relativa planimetria)

Il sottoscritto/a _________________________________________________________________
Nome                                                      Cognome
Nato a ________________________________________________________________________
(Luogo di nascita: comune e provincia o Stato estero)        (Data di nascita: GG/MM/AA)
In qualità di rappresentante legale di……………………………………………………………………………………….......................
(ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)	(ente/associazione/comitato/fondazione/ ecc.)                         

consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 nel caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale, falsità in atti, uso di atti falsi, ai sensi dell’ art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445

DICHIARA

che le seguenti informazioni sono esatte e corrispondenti al vero.

ANNUALITà 2017-2018
(reiterare i dati seguenti nel caso di più strutture)

Denominazione della struttura sede dell’attività__________________________________________
Indirizzo
Via……………………………………….Cap……….Comune……………………………Prov…….
Titolo di disponibilità (comodato d’uso, convenzione, locazione o altro accordo formale )
________________________________________________________________________________
soggetto con cui è stato stipulato l’atto:
nome___________________________________________________________________________
durata __________________________________________________________________________
(ai sensi dell’art. 4 dell’ Avviso la disponibilità di spazi di spettacolo deve essere relativa ad  un periodo non inferiore ai tempi di
attuazione del progetto)
Modalità di gestione/disponibilità:
□ esclusiva□ non esclusiva
□a titolo gratuito □a titolo oneroso

n. posti (per gli spazi teatrali)_______
Dimensione: mq ________
Dotazione tecnica:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Elenco delle autorizzazioni di legge relative alle norme di sicurezza vigenti in materia di pubblico spettacolo e di sicurezza sul lavoro __________________________________________________________________________

ANNUALITà 2018-2019
(da compilare solamente qualora la/le strutture siano variate rispetto all’annualità 2017-2018, reiterando i dati in caso di più strutture)

Denominazione della struttura sede dell’attività_________________________________
Indirizzo
Via……………………………………….Cap……….Comune……………………………Prov…….
Titolo di disponibilità (comodato d’uso, convenzione, locazione o altro accordo formale )
____________________________________________
soggetto con cui è stato stipulato l’atto:
nome___________________________________________________________________________
durata __________________________________________________________________________
(ai sensi dell’art. 4 dell’ Avviso la disponibilità di spazi di spettacolo deve essere relativa ad  un periodo non inferiore ai tempi di
attuazione del progetto)
Modalità di gestione/disponibilità:
□ esclusiva□ non esclusiva
□a titolo gratuito □a titolo oneroso

n. posti (per gli spazi teatrali)_______
Dimensione: mq ________
Dotazione tecnica:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Elenco delle autorizzazioni di legge relative alle norme di sicurezza vigenti in materia di pubblico spettacolo e di sicurezza sul lavoro __________________________________________________________________________

Il Legale rappresentante:

Nome e Cognome					Firma