ALLEGATO 2

Avviso pubblico “IO LEGGO” SOGGETTO RICHIEDENTE

Dati anagrafici

Denominazione  	

Forma giuridica: associazione	, ONLUS	, fondazione	, cooperativa	, ente pubblico	, azienda
, altro

Data di costituzione

(GG/MM/AA)

P.IVA  	

Codice fiscale  	

Sede legale

Regione  	

Provincia  	

Comune  	

Indirizzo  	CAP  	

Telefono  	 fax  	

Indirizzo di posta elettronica certificato  	

Email  	

Domicilio fiscale (se diverso dalla sede legale)

Indirizzo per comunicazioni ( se diverso dalla sede legale e/o domicilio fiscale)

Regione  	

Provincia  	

Comune  	

Indirizzo  	CAP  	

Telefono  	 fax  	

Email  	

Il sottoscritto dichiara che ogni comunicazione relativa all'istanza di contributo deve essere trasmessa presso (scegliere una sola opzione):

sede legale

indirizzo per comunicazioni

Modalità di pagamento

Le transazioni, relative all’iniziativa oggetto del contributo regionale, verranno effettuate a mezzo bonifico,
ovvero mediante altri strumenti idonei a consentire la piena tracciabilità delle operazioni.
IBAN  	

Intestato a  	

Per i soggetti di cui al punto 3 dell’Avviso, descrizione dell’organismo che presenta il progetto con indicazione delle attività svolte negli ultimi tre anni e breve descrizione della sede e delle attrezzature (max1.800 battute spazi inclusi)

Il legale rappresentante

Nome e Cognome	Firma

Data