ALLEGATOAl

Avviso  Pubblico peril conferimento del titolo "Cittil della  cultura della  Regione Lazio 2019"

!STANZA

ALLA  REG lONE LAZIO
Direzione Regionale Cultura e Politiche Giovanili
Area  Valorizzazione del Patrimonio Culturale

Indirizzo PEC:
cultura@regione.lazio.legalmail.it

IIsottoscritto
in qualitit di l-eg-a-;l-e-r-ap_p_r_e_s_en_t:-a-n-:-te----;d-e0ll00'E0con--ct-e-c/Ucon-,oo-._n_e_dc-e-oi_c_o_m_u_n:-i/ccA-;-g-gr_e_g_a_zc-io_n_e----;d!o-.c-o-muni(*)

tel. -==------------------------­
indirizzo PEC
------------------------------------------

indirizzo e-mail del Responsabile del procedimento 	_

CHIEDE

Che sia valutata Ia candidatura :

dell'importo complessivo di € 	_

per il quale  richiede un contributo regionale di € 	_

DICHIARA

sotto Ia propria responsabilitit, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445:

1.   che i dati e le notizie forniti con Ia presente dornanda e i relativi allegati sono veritieri.

2.   di accettare e rispettare tutte le condizioni previste nell'Avviso  Pubblico in oggetto. Luogo e Data    		Firma e tirnbro

(*)In caso di !stanza  presentata da aggregazioni di cornuni, alla stessa deve essere allegata apposita nota di adesione sottoscritta dai Sindaci dei cornuni partner.