ALLEGATO B

Avviso pubblico finalizzato alla promozione dei sistemi museali, bibliotecari e degli archivi storici degli enti locali

SCHEDA 1 - ISTANZA

REGIONE LAZIO Direzione Cultura e Politiche Giovanili Area Servizi Culturali,
Promozione della Lettura e Osservatorio della Cultura
Via Rosa Raimondi Garibaldi, 7
00145 ROMA

Il/la sottoscritto/a

nato/a

(Nome)	(Cognome)

(Luogo di nascita: comune e provincia o Stato estero)

il
(Data di nascita: GG/MM/AA)

in qualità di rappresentante legale di  (consorzio, unione di comuni, associazione di comuni, etc.)

(ai sensi dell’art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000 )

Chiede

la concessione di un contributo, a valere sulla L.R. 23 ottobre 2009 n. 26, “Disciplina delle iniziative regionali di promozione della conoscenza del patrimonio e delle attività culturali del Lazio” e successive modifiche,  per la realizzazione del seguente progetto di promozione del Sistema                                        

Il sottoscritto dichiara che per il progetto
-	non sono stati richiesti, né s’intendono richiedere contributi o agevolazioni ad altri enti pubblici o ad
altre strutture regionali
-	sono stati richiesti contributi o agevolazioni ad altri enti pubblici o  ad altre strutture regionali
(indicare quali). Il legale rappresentante
Nome e Cognome	Firma

Data

SCHEDA 2 - SOGGETTO RICHIEDENTE

Dati anagrafici

Denominazione (Comune, Consorzio, Unione di Comuni   etc.) 	

Data di costituzione (per i consorzi, le associazioni etc..) -

(GG/MM/AA)

Codice fiscale  	

Soggetto capofila del Sistema 	

Sede legale

Comune  	

Indirizzo  	CAP  	

Telefono  	

Indirizzo di posta elettronica certificato  	

Altra email  	

Il sottoscritto dichiara che ogni comunicazione relativa all'istanza di contributo deve essere trasmessa presso
la sede legale dell’Ente.

Modalità di pagamento

Le transazioni, relative all’iniziativa oggetto del contributo regionale, verranno effettuate a mezzo bonifico,
ovvero mediante altri strumenti idonei a consentire la piena tracciabilità delle operazioni.
IBAN  	

Intestato a  	

Il legale rappresentante

Nome e Cognome	Firma

SCHEDA 3 - SISTEMA DI SERVIZI CULTURALI

La compilazione di questa scheda andrà effettuata sia dai referenti dei sistemi già esistenti e accreditati, che potranno compilare tutte le voci, sia dai sistemi formati per l’occasione che compileranno solo le voci di cui ai punti 1,2,4,5,6.

1.Denominazione                                                                                                                        

2.Tipologia (museale, bibliotecario, archivistico, di servizi culturali integrati) 	

3.Atto costitutivo e anno di istituzione 	

4.Soggetto capofila/coordinatore 	

5.Servizi culturali accreditati in OMR e OBR facenti parte del Sistema 	

6.Altri servizi culturali partecipanti al Sistema 	

7.Sito internet 	

Il legale rappresentante

Nome e Cognome	Firma

Data

SCHEDA 4 - PROGETTO E BILANCIO

PROGETTO

Obiettivi e contenuti (max 2 cartelle, circa 4000 battute)

Modalità di realizzazione e produzioni (max 2 cartelle, circa 4000 battute )

Risultati attesi (max 1 cartella, circa 2000 battute)

Cronoprogramma

Eventuali allegati

DATI  DI BILANCIO

USCITE	PREVENTIVO	CONSUNTIVO
(da compilare in sede di liquidazione saldo)	
1. Costi di produzione (ad es: prestazioni
professionali di soggetti esterni e rimborsi viaggi e ospitalità, produzione di materiali scientifici, organizzazione di eventi e iniziative, affitto di spazi e noleggio attrezzature, acquisto di materiali, spese SIAE)			
TOTALE Costi di produzione			
			
2. Costi di comunicazione (ad es. attività di
ufficio stampa, produzione e diffusione di materiale promozionale, pubblicità su media) entro il limite del 15% del totale delle uscite			
TOTALE Costi di comunicazione			
			
3. Spese di progettazione e coordinamento
qualora affidate a soggetti esterni, consentite nel limite massimo del 20% del totale delle uscite			
TOTALE Spese progettazione coordinamento			
			
4. Altre spese (assicurazioni, etc.)			
TOTALE USCITE			

ENTRATE	PREVENTIVO	CONSUNTIVO
(da compilare in sede di liquidazione saldo)	
1. Contributo del soggetto proponente			
2. Altri contributi			
TOTALE Contributi			
			
3. Proventi vari			
TOTALE Proventi			
			
4. Contributo richiesto alla Regione Lazio			
TOTALE ENTRATE			

ENTRATE - USCITE	
0,00		

Il legale rappresentante

Nome e Cognome	Firma

Data ……………………

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA

-	fotocopia del documento d'identità del legale rappresentante dell’ente capofila;
-	per i soggetti di cui al punto 2 dell’articolo 3: atto costitutivo dell’unione o aggregazione di Comuni già
formalizzata o atto di impegno alla costituzione di nuove aggregazioni, sottoscritto da tutti gli Enti
coinvolti nel progetto;
-	curricula delle figure professionali coinvolte nella realizzazione del progetto: direttori, responsabili e operatori dei servizi culturali, figure professionali nell’ambito dei soggetti partner, altri singoli professionisti.
In caso di adesione di partner:
-	elenco dei partner (cfr. art. 3) e relativa manifestazione di adesione;
-	atto costitutivo, statuto aggiornato e curriculum dei partner privati.

Il legale rappresentante

Nome e Cognome	Firma