Allegato B

Il/la sottoscritto/a……………………………………………………………………………………………………
…………………………………
Nome	Cognome

In qualità di rappresentante legale di………………………………………………………………………………………………………. (ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)	(Denominazione associazione/cooperativa)

consapevole  delle  sanzioni  penali  previste  dall’articolo  76  del  D.P.R.  28/12/2000,  n.  445  nel  caso  di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi dell’ art. 47 del D.P.R.
28/12/2000, n. 445:

DICHIARA

che le seguenti informazioni sono esatte e corrispondenti al vero.

	SCHEDA ANAGRAFICA DELL’ENTE BENEFICIARIO		
Denominazione:		
Forma giuridica  associazione		cooperativa			
Data di costituzione:	Codice fiscale:	Partita IVA (se diversa dal codice fiscale)	
Domicilio fiscale
(se diverso dalla sede legale)	Indirizzo, Comune, Provincia, CAP	
SEDE LEGALE
	
Regione:	Provincia:	
Comune:	CAP	Via, viale, piazza e numero civico	
Telefono	Fax	

INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI ( indicare eventualmente c/o………… )
Nome e cognome o ragione sociale	
Regione:	Provincia:	
Comune:	CAP	Via, viale, piazza e numero civico	
Telefono	Fax	
Indirizzo e-mail posta certificata		

Ogni comunicazione deve essere trasmessa (scegliere una sola opzione):
alla sede legale	indirizzo per comunicazioni, sopraindicato.

DATI CONTRIBUTIVI PER LA RICHIESTA DEL RILASCIO DEL D.U.R.C:

Contratto collettivo applicato 	

Numeri dipendenti 	

Iscrizione INAIL

Posizione INAIL 	

Sede INAIL 	

Iscrizione INPS

Posizione INPS 	

Sede INPS 	

MODALITA’ DI PAGAMENTO

C/C	n………….….	…ABI…………..CAB………….	(ESCLUSIVAMENTE	INTESTATO	ALL’ENTE BENEFICIARIO)
IBAN…………………………………………………

Il Legale rappresentante

Nome e cognome	Firma

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