MODULISTICA   	Allegato 2

Allegato A1

DOMANDA

ALLA REGIONE LAZIO 
Direzione Cultura e Politiche Giovanili 
Area Valorizzazione del Patrimonio Culturale
									  Via del Serafico, 127
00142 ROMA 

AVVISO PUBBLICO  PER LA PRESENTAZIONE DI  INIZIATIVE  PER LA  PROMOZIONE E VALORIZZAZIONE DEI PERCORSI   DELLA VIA FRANCIGENA NEL LAZIO L.R. 23 Novembre 2006 n 19 -  Anno  2014 - 2015

Il sottoscritto/a  
Nome 						Cognome

Nato a 
(Luogo di nascita: comune e provincia o Stato estero)			 (Data di nascita: GG/MM/AA)

In qualità di rappresentante legale dell’Ente Capofila

(ai sensi dell'art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)		 (Denominazione Ente Capofila) 

AVANZA LA PROPOSTA DI INIZIATIVA denominata:

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sintetica descrizione progetto max. 5.000 caratteri: 
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Specificare l’elenco dei Comuni aggregati:
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Specificare l’elenco degli ulteriori partner coinvolti (province, istituti scolastici, università, altre pubbliche istituzioni e enti ecclesiastici e privati presenti sul territorio laziale):
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A tale scopo dichiara ai sensi dell' articolo 47 D.P .R. 445 del 28/12/2000 (dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà) consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, che i dati e le informazioni contenuti nei documenti allegati alla presente domanda sono esatti e corrispondenti al vero.

ALLEGA:
1.	Scheda anagrafica (Allegato A)
2.	Progetto dettagliato dell’iniziativa che si intende realizzare ( Allegato B)
3.	Dettagliata relazione tecnica corredata di una stima sommaria dei costi per gli interventi di manutenzione (Allegato B1);
4.	Preventivo dettagliato per le singole voci di spesa e per  le eventuali entrate derivanti da incassi, sponsorizzazioni e contributi di altri enti (Allegato C)
5.	Piano di comunicazione degli eventi ( Allegato D)
6.	Dichiarazione di impegno all’adozione degli atti necessari per la costituzione dell’aggregazione tra Comuni per lo svolgimento delle attività previste dal progetto sottoscritta dal rappresentante legale di ciascun comune aderente all’aggregazione ( Allegato E)
7.	La dichiarazione del legale rappresentante di essere in possesso di tutte le autorizzazioni e liberatorie relative agli eventuali diritti individuali, editoriali o di altro genere necessarie alla realizzazione dell’iniziativa  ( resa anche in caso negativo) (Allegato F)
8.	Scansione del documento d’identità del legale rappresentante del Comune capofila

Il Legale rappresentante:

Nome e Cognome					Firma