Allegato A

SCHEDA Anagrafica 

AVVISO PUBBLICO PER LA PRESENTAZIONE DI  INIZIATIVE  PER LA  PROMOZIONE E VALORIZZAZIONE DEI PERCORSI   DELLA VIA FRANCIGENA NEL LAZIO L.R. 23 Novembre 2006 n. 19 art.2 lettera a) b),c),d)  Anno  2014 - 2015

Denominazione:
		
Domicilio fiscale 
(se diverso dalla sede legale)	Indirizzo, Comune, Provincia, CAP

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SEDE LEGALE
COMUNE
	
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Comune:

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	Via, viale, piazza e numero civico
	
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	Fax	

INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI SUCCESSIVE ALL’AMMISSIONE A FINANZIAMENTO
COMUNE	
Regione:

	Provincia:	
Comune:

	CAP	Via, viale, piazza e numero civico
	
Telefono

	Fax	
Il sottoscritto dichiara che ogni comunicazione relativa all'istanza di contributo deve essere trasmessa (scegliere una sola opzione):
 alla sede legale    indirizzo per comunicazioni, sopraindicato.

MODALITÁ DI PAGAMENTO
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PRESSO…………………………………………………………

C/C postale n. ………………

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Il legale rappresentante
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