MODULISTICA	Allegato 2

Allegato A1

DOMANDA

ALLA REGIONE LAZIO Direzione Cultura e Politiche Giovanili
Area Valorizzazione del
Patrimonio Culturale
Via del Serafico, 127
00142 ROMA

AVVISO  PUBBLICO	PER  LA  PRESENTAZIONE  DI	INIZIATIVE	PER  LA	PROMOZIONE  E VALORIZZAZIONE DEI PERCORSI	DELLA VIA FRANCIGENA NEL LAZIO L.R. 23 Novembre
2006 n 19 - Anno  2014 - 2015

Il sottoscritto/a 	
Nome	Cognome

Nato a

(Luogo di nascita: comune e provincia o Stato estero)	(Data di nascita: GG/MM/AA)

In qualità di rappresentante legale  dell ’Ente  C apof il a 	

(ai sensi dell'art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)	(Denominazione Ente Capofila)

AVANZA LA PROPOSTA DI INIZIATIVA denominata:

sintetica descrizione progetto max. 5.000 caratteri:

Specificare l’elenco dei Comuni aggregati:

Specificare l’elenco degli ulteriori partners coinvolti (province, istituti scolastici, università, altre pubbliche istituzioni e enti ecclesiastici e privati presenti sul territorio laziale):

A tale scopo dichiara ai sensi dell' articolo 47 D.P .R. 445 del 28/12/2000 (dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà) consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, che i dati e le informazioni contenuti nei documenti allegati alla presente domanda sono esatti e corrispondenti al vero.

ALLEGA:
1.   Scheda anagrafica (Allegato A)
2.   Progetto dettagliato dell’iniziativa che si intende realizzare ( Allegato B)
3.   Dettagliata relazione tecnica corredata di una stima sommaria dei costi per gli interventi di manutenzione (Allegato B1);
4.  Preventivo dettagliato per le singole voci di spesa e per  le eventuali entrate derivanti da incassi, sponsorizzazioni e contributi di altri enti (Allegato C)
5.   Piano di comunicazione degli eventi ( Allegato D)
6. Dichiarazione di impegno all’adozione degli atti necessari per la costituzione dell’aggregazione tra Comuni e dei partners per lo svolgimento delle attività previste dal progetto sottoscritta dal rappresentante legale di ciascun comune aderente all’aggregazione ( Allegato E)
7.   La dichiarazione del legale rappresentante di essere in possesso di tutte le autorizzazioni e liberatorie relative agli eventuali diritti individuali, editoriali o di altro genere necessarie alla realizzazione dell’iniziativa ( resa anche in caso negativo) (Allegato F)
8.   Scansione del documento d’identità del legale rappresentante del Comune capofila

Il Legale rappresentante:

Nome e Cognome	Firma