ALLEGATO B

LA CULTURA FA SISTEMA 
Avviso pubblico a favore dei sistemi di biblioteche musei e archivi storici 

SCHEDA 1 -  ISTANZA E DOCUMENTO DI IDENTITA’ 

REGIONE LAZIO
Direzione Cultura e Politiche Giovanili
Area Servizi Culturali, 
Promozione della Lettura e Osservatorio della Cultura
Via Rosa Raimondi Garibaldi, 7
00145 ROMA

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________________________
	(Nome)	(Cognome)
nato/a
_______________________________________________________________________________________
	(Luogo di nascita: comune e provincia o Stato estero)

il______________________________________________________________________________________
           (Data di nascita: GG/MM/AA)

in qualità di rappresentante legale di  (Comune capofila di Sistema, consorzio, unione di comuni, associazione di comuni, etc.)

 _______________________________________________________________________________________
(ai sensi dell’art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000 )

Chiede

la concessione di un contributo, a valere sulla L.R. 23 ottobre 2009 n. 26, “Disciplina delle iniziative regionali di promozione della conoscenza del patrimonio e delle attività culturali del Lazio” e successive modifiche,  per la realizzazione del seguente progetto
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Il sottoscritto allega un documento di identità e dichiara che per il progetto:

-	non sono stati richiesti, né s’intendono richiedere contributi o agevolazioni ad altri enti pubblici o ad altre strutture regionali
-	sono stati richiesti contributi o agevolazioni ad altri enti pubblici o ad altre strutture regionali (indicare quali).
Il legale rappresentante 

Nome e Cognome
	Firma	

Data 

SCHEDA 2 -  SOGGETTO RICHIEDENTE (Comune, Comunità Montana, Consorzio, Unione di Comuni ecc.)

Dati anagrafici
	
Denominazione (Comune, Comunità Montana, Consorzio, Unione di Comuni, ecc.)__________

Codice fiscale ______________________________________________

Rappresentante del Sistema o dell’aggregazione __________________________________

Sede legale del soggetto richiedente

Indirizzo __________________________________________________	CAP _________

Telefono _____________________	

Indirizzo di posta elettronica certificato ________________________________________

Altra email _______________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara che ogni comunicazione relativa all'istanza di contributo deve essere trasmessa presso la sede legale dell’Ente.

Per le nuove aggregazioni di cui al punto 2 dell’articolo 3
Il sottoscritto allega l’atto costitutivo dell’unione o aggregazione di Comuni o la dichiarazione di impegno alla costituzione della nuova aggregazione da parte degli Enti coinvolti.

Per le adesioni ai Sistemi di altri servizi culturali accreditati
Il sottoscritto allega le dichiarazioni di impegno dei servizi culturali non facenti parte del Sistema ma aderenti al progetto.

Modalità di pagamento
Le transazioni, relative all’iniziativa oggetto del contributo regionale, verranno effettuate a mezzo bonifico, ovvero mediante altri strumenti idonei a consentire la piena tracciabilità delle operazioni.
IBAN. ________________________________________________________________________________

Intestato a
 _______________________________________________________________________________

Il legale rappresentante 

Nome e Cognome
	Firma	

Data 
SCHEDA 3 -  SISTEMA O AGGREGAZIONE DI SERVIZI CULTURALI

1.	Denominazione____________________________________________________________________

2.	Tipologia (museale, bibliotecario, di servizi culturali integrati)______________________________

3.	Musei e biblioteche accreditati in OMR e OBR facenti parte del Sistema o dell’aggregazione o aderenti al progetto________________________________________________________________

4.	Altri servizi culturali (musei e biblioteche non accreditati in OMR e OBR, archivi storici) coinvolti nel progetto_______________________________________________________________________

5.	Istituti culturali iscritti all’Albo regionale (2017 – 2019) coinvolti nel progetto ________________________________________________________________________________

Il legale rappresentante 

Nome e Cognome
	Firma	

Data 

SCHEDA 4 -  PROGETTO 

Titolo del progetto

Cronoprogramma (con indicazione di iniziative, luoghi e date)

Descrizione del progetto, comprendente gli obiettivi e le modalità di realizzazione (max 5 cartelle 9000 battute); indicazioni sul gruppo di lavoro e sulle professionalità coinvolte.

Il legale rappresentante 

Nome e Cognome
	Firma	

Data 

SCHEDA 5 -  BILANCIO

USCITE	
PREVENTIVO	
1.Costi di produzione e comunicazione		
Prestazioni professionali di soggetti esterni		
Rimborsi di viaggi e di ospitalità		
Organizzazione di eventi e di iniziative		
Affitto di spazi e noleggio di attrezzature		
Spese di cancelleria e acquisto materiali 		
Produzione di materiali scientifici		
Spese SIAE		
Produzione e diffusione di materiale promozionale, pubblicità su media		
TOTALE Costi di produzione		
		
2.  Spese progettazione e coordinamento 
Spese di progettazione e di coordinamento delle attività, qualora affidate a soggetti non dipendenti fissi e non di enti strumentali, consentite nel limite massimo del 15% del totale delle uscite.		
		
3. Spese per il personale dipendente
Spese per il personale dipendente fisso e di enti strumentali per la quota parte relativa al tempo di formale assegnazione al progetto (mediante ordini di servizio o altri atti idonei a dimostrare l’assegnazione e il tempo dedicato), consentite nel limite massimo del 10%. 		
TOTALE USCITE		

ENTRATE	
	
1. Contributo del soggetto proponente		
2. Altri contributi e proventi vari (specificare)		
TOTALE 		
		
4. Contributo richiesto alla Regione Lazio		
TOTALE ENTRATE		

ENTRATE - USCITE	
0,00	

N.B. La differenza tra le entrate e le uscite deve essere pari a zero, non è ammissibile il deficit di bilancio

Il legale rappresentante 

Nome e Cognome
	Firma	

Data