ALLEGATO A 1

ISTANZA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO REGIONALE

                                                                  ALLA REGIONE LAZIO 
DIREZIONE REGIONALE CULTURA E POLITICHE GIOVANILI
AREA GR 26 11 – SPETTACOLO DAL VIVO
Via Rosa Raimondi Garibaldi, 7
00145 – ROMA

Il/la sottoscritto/a_______________________________   nato/ a ________________________________        prov_______              il ____________ codice fiscale_________________________ nella qualità di legale rappresentante di _________________________________________________________ 
Codice fiscale_______________________________________con sede legale in _______________________prov.______CAP_________via_____________________________________n._,sede operativa in __________________________________prov.____________CAP___________n. ______, 
tel. _______________________fax______________________ 
e-mail________________________________PEC________________________________

                                                                     C H I E D E 
l’iscrizione all’Albo regionale delle bande musicali e dei gruppi corali, coreutici e teatrali amatoriali  nella sezione (barrare la sezione prescelta):

□ Bande Musicali                   □ Gruppi Corali                  □ Gruppi Coreutici             □ Gruppi Teatrali

 A tal scopo dichiara:
-  in merito ai requisiti generali
□ 1.1 di essere ente senza fini di lucro;
□ 1.2 di operare nel territorio regionale nelle attività relative alla sezione dell’Albo per la quale si richiede l’iscrizione;
□ 1.3 di essere formalmente costituito con atto pubblico o scrittura privata registrata da almeno un anno alla data di presentazione della presente istanza;

□ 1.4 di svolgere l’attività della sezione _________________dell’Albo;

□ 1.5 di avere finalità amatoriali;

□ 1.6 di non svolgere attività partitiche o realizzare iniziative politiche;

- in merito ai requisiti specifici (compilare indicando i dati riguardanti la sezione per la quale è chiesta l’iscrizione)
sezione Gruppi Corali
□ 1.7.a che il direttore ha svolto l’attività per almeno un quinquennio consecutivo;
□ 1.7.b che il direttore è in possesso del diploma accademico di primo livello di conservatorio di musica;
□ 1.7.c che il direttore è in possesso del titolo di________________________ equipollente al diploma accademico di primo livello di conservatorio di musica;

sezione Gruppi Coreutici
□ 1.8.a che il direttore ha svolto l’attività per almeno un quinquennio consecutivo;
□ 1.8.b che il direttore è in possesso del diploma accademico di primo livello dell’Accademia Nazionale di Danza;
□ 1.8.c che il direttore è in possesso del titolo di________________________ equipollente al diploma accademico di primo livello dell’Accademia Nazionale di Danza;

sezione Gruppi Teatrali
□ 1.9.a che il direttore ha svolto l’attività per almeno un quinquennio consecutivo;
□ 1.9.b che il direttore è in possesso del diploma accademico di primo livello dell’Accademia di Arte Drammatica;
□ 1.9.c che il direttore è in possesso del titolo di________________________ equipollente al diploma accademico di primo livello dell’Accademia di Arte Drammatica.

Dichiara, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 (dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà) consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000:
□ 1. Non essere in stato di liquidazione, ordinaria o coatta, o concordato preventivo o sottoposti a procedure concorsuali, né avere in corso i relativi procedimenti di dichiarazione;
□ 2. Non essere destinatario di provvedimenti che limitano la possibilità di ricevere contributi o altre agevolazioni da pubbliche amministrazioni ai sensi delle norme vigenti; 
□ 3.a di non avere riportato condanne definitive per reati contro la pubblica amministrazione, a carico del legale rappresentante e dei membri degli organi d’indirizzo ove presenti (es. consiglio di amministrazione), e altri provvedimenti che limitano la possibilità di ricevere contributi o altre agevolazioni pubbliche; 
□ 3.b di aver riportato a carico di ______________________________________ le seguenti condanne definitive: ___________________________________________
_______________________________________________________________________________

3.c che per le condanne suindicate:

       □ il reato è stato depenalizzato, per effetto di _____________________________________________;
       □ è intervenuta riabilitazione, con provvedimento del ______________________in data ___________;
       □ il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna, con provvedimento del ___________________
           in data _________________________________;
       □ la condanna è stata revocata con provvedimento del ______________________in data___________;  

□ 3.d l’Ente non ha un organo di indirizzo;
□ 3.e l’Ente ha il seguente organo di indirizzo:_________________________composto dai signori: _______________________________________________________________________________________ (indicare nome, cognome, data e luogo di nascita e luogo di residenza);

□ 4.a inesistenza di rapporti di parentela o affinità entro il secondo grado o di coniugio con i dirigenti o con i dipendenti in posizione di responsabilità all’interno della Direzione competente;

□ 4.b esistenza dei seguenti rapporti di parentela o affinità entro il secondo grado o di coniugio con i dirigenti o con i dipendenti in posizione di responsabilità all’interno della Direzione competente:
________________________________________________________________________________

□ 5.a di possedere il riconoscimento da parte del Comune di ____________________ di Banda comunale, di cui al _____n.___ del______________________ (da rilasciare unicamente per la sezione bande musicali);

□ 5.b di possedere il riconoscimento da parte del Comune di _____________________di Banda di interesse comunale di cui al _____n.___ del____________(da rilasciare unicamente per la sezione bande musicali).

□ 6 che copia autentica dell’atto costitutivo e dello statuto vigenti sono depositati presso la seguente struttura regionale: ____________________________________(da rilasciare unicamente qualora non vengano presentati in allegato).

Dichiara infine, ai sensi degli articoli 19 e 47 del DPR 445 del 28/12/2000, in merito alla documentazione allegata alla presente istanza,  che i dati e le informazioni contenuti nei documenti allegati alla presente domanda sono esatti e corrispondenti al vero e che le allegate copie dei documenti sono conformi agli originali.

INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI:
PEC____________________________________________________________________________
Il suddetto indirizzo verrà utilizzato dalla Direzione competente, per ogni comunicazione inerente i procedimenti di iscrizione, conferma della stessa, concessione del contributo, ivi inclusa la richiesta di integrazioni/regolarizzazioni, salvo le ipotesi di pubblicazione previste in relazione ai medesimi procedimenti.   

ELENCO  ALLEGATI
□ copia dell’atto costitutivo e dello statuto redatti in forma di atto pubblico o di scrittura privata registrata, aggiornati alla data di presentazione della domanda (da rilasciare qualora non sia stata effettuata la dichiarazione suindicata che gli stessi siano depositati presso la struttura regionale competente);
□ fotocopia di un valido documento di identità del legale rappresentante;
□ curriculum vitae del direttore in formato europeo accompagnato da dichiarazione dello stesso, resa ai sensi dell’articolo 46 D.P.R. 445/2000, unitamente a fotocopia di valido documento di identità, del titolo accademico conseguito o da documenti idonei a dimostrare il quinquennio consecutivo di attività svolta;
□ curriculum dell’organismo;
□ relazione dettagliata delle attività svolte dall’organismo nel triennio precedente, o nel minor periodo per gli organismi costituiti da meno di tre anni. La relazione dovrà contenere anche l’indicazione delle risorse umane (artistiche, tecniche ed organizzative) e delle risorse finanziarie utilizzate;
□ scheda di rilevazione-dati redatta utilizzando l’allegato A2, ai fini dell’inserimento nel portale Open Data Lazio;
□ supporto informatico (CD/pen drive) contenente, in formato excel, la scheda di rilevazione dati di cui al punto precedente. 

Il Legale rappresentante:

Nome e Cognome					Firma

Il/la sottoscritto/a acconsente affinché i dati inseriti nella presente istanza vengano trattati secondo le disposizioni previste nella Delibera di Giunta di riferimento ai fini della gestione del procedimento.