ALLEGATO B

(Istanza per la concessione delle sovvenzioni. Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ex artt. 46 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Allegati)

Regione Lazio

Direzione regionale cultura, politiche giovanili

Area arti figurative, cinema e multimedialità

Via Rosa Raimondi Garibaldi, 7

00145 Roma

Il/La sottoscritto/a                                                                                         in qualità di rappresentante legale dell’impresa/società,                                                                     , ai sensi dell’art.9 l.r. 2/2012 e della DGR n. ……. del……….,

fa istanza

di sovvenzione per la realizzazione dell’opera cinematografica/audiovisiva dal titolo

e dichiara,

consapevole  delle  sanzioni  penali  richiamate  dall’art.76  del  D.P.R.  28.12.2000, n.445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, i seguenti stati, qualità personali e fatti:

DATI RIFERITI AL SOGGETTO RICHIEDENTE LA SOVVENZIONE

DENOMINAZIONE IMPRESA/SOCIETA’:

NATURA GIURIDICA:
□ impresa individuale
□ impresa familiare
□ società semplice
□ società in nome collettivo
□ società in accomandita semplice
□ società a responsabilità limitata
□ società per azioni
□ società in accomandita per azioni

ALTRI REQUISITI DELLA IMPRESA/SOCIETA’:

esercizio di attività di produzione di opere
cinematografiche e audiovisive, in modo esclusivo o prevalente	
□ SI	□ NO	
iscrizione, per le imprese italiane che richiedono la
sovvenzione per un’opera cinematografica, all’elenco informatico istituito presso il Ministero per i beni e le attività culturali	

□ SI	□ NO	
produttore indipendente di opera audiovisiva	
□ SI	□ NO	

SEDE LEGALE: CODICE FISCALE: PARTITA IVA:
LEGALE RAPPRESENTANTE: NUMERO DI TELEFONO: NUMERO DI FAX:
INDIRIZZO E-MAIL:

 E LEG GI BILITA’  CULTURALE  DE LL’OP E RA 

Blocco A- Contenuti:

A.1 Soggetto/sceneggiatura dell’opera cinematografica/ audiovisiva
tratto da opera letteraria/teatrale regionale/ italiana/europea	
□ SI	□ NO	
A.2       Soggetto/sceneggiatuDa       dell’opera       cinematografica/
audiovisiva  riguardante  tematiche  ambientali,  storiche, leggendarie, religiose, sociali, artistiche o culturali regionali/italiane/europee	

□ SI	□ NO	
A.3 Soggetto/sceneggiatura, riguardante una personalità/ carattere
reDionale/italiano/europeo di rilevanza storica, religiosa, sociale, artistica o culturale	
□ SI	□ NO	
A.4  Ambientazione  sul  territorio  regionale/italiano  del  soggetto
dell’opera, a prescindere dalle locations e/o teatri di posa dove vengano  effettivameDte  realizzate  le  riprese,  in  considerazione della valorizzazione dell’immagine e dell’identità del territorio che ne conseguirebbe	

□ SI	□ NO	
A.5  Riprese  in  esterno  e/o  in  interno  delle  scene    dell’opera
cinematografica/audiovisiva effettuate in misura superiore al 40% del loro complessivo sul territorio della Regione Lazio al fine di valorizzarne il patrimonio ambientale, artistico, architettonico ed archeologico ed enogastronomico	

□ SI	□ NO	
A.6  Dialoghi  originali  girati  in  lingua  italiDna  o  Dialetti  della
Regione Lazio	
□ SI	□ NO	
A.7 Distribuzione dell’opera a cura di imprese/società con sede
legale, filiale o agenzia permanente nella Regione Lazio	
□ SI	□ NO	

Blocco B - Talenti creativi:

B.1  Presenza  di  artisti  cinematografici/audiovisivi  regionali  o
italiani o cittadini degli Stati dello Spazio Economico Europeo - SEE (a-regista, b-autore del soggetto, c-sceneggiatore, d-attore principale, e-attore secondario, f-autore delle musiche)	□ SI

□ a  □ b   □ c

□ d  □ e  □ f	

□ NO	
B.2 Presenza di talenti creativi regionali, italiani o cittadini degli
Stati dello Spazio Economico Europeo - SEE (a-direttore della fotografia, b-scenografo, c-costumista, d-montatore, e-arredatore, f-capo truccatore)	□ SI

□ a  □ b   □ c

□ d  □ e  □ f	

□ NO	

Blocco C - Produzione:	
	C.1  Riprese  in  teatri  di  posa  localizzati nella  Regione  Lazio  in
misura non inferiore al 20%	
□ SI	□ NO		
	C.2 Effetti digitali nella Regione Lazio	□ SI	□ NO		
	C.3 Effetti speciali nella Regione Lazio	□D SI	□ NO		
	C.4 Registrazione musiche nella Regione Lazio	□ SI	□ NO		
	C.5 Montaggio del sonoro e mixaggio nella Regione Lazio	□ SI	□ NO		
	C.6 Lavoro di laboratorio nella Regione Lazio	□ SI	□ NO		
	C.7 Montaggio finale nella Regione LazioDD	□ SI  D  □ NO		

 REQ UISI TI  DI  E LEG GIBILI TA’ 	

BILANCIO COMPLESSIVO DI PRODUZIONE	IMPORTI in euro	

SPESE DI PRODUZIONE “SOPRA LA LINEA”		

SPESE DI PRODUZIONE “SOTTO LA LINEA”		

PRODUCER FEE		

SPESE GENERALI		
A.	SPESE DI PRODUZIONE “SOPRA LA LINEA” REALIZZATE
SUL TERRITORIO REGIONALE		
B.	SPESE DI PRODUZIONE “SOTTO LA LINEA” REALIZZATE
SUL TERRITORIO REGIONALE		

C.	SPESE GENERALI SOSTENUTE NELLA REGIONE LAZIO		

D.	SPESE DI PRODUZIONE RELATIVE ALL’IMPIEGO DI “TROUPE DI OPERATORI RESIDENTI NELLA REGIONE LAZIO OVVERO DI MEZZI TECNICI MESSI A DISPOSIZIONE DA SOCIETA’/IMPRESE AVENTI SEDE LEGALE NELLA REGIONE LAZIO” PER RIPRESE EFFETTUATE FUORI REGIONE		

TOTALE SPESE ELEGGIBILI (A+B+C+D)		

TIPOLOGIA DELL’OPE RA: 

□ cinematografica	□ audiovisiva

□ lungometraggio (durata superiore a 75 min.)

□ cortometraggio (durata inferiore a 75 min.)

□ prima e seconda dell’autore

□ di rilevante utilità sociale

□ a basso impatto ambientale (realizzata applicando a tutti i processi della filiera il controllo dei consumi energetici)

□ a base di archivi

□ per ragazzi

□ di ricerca e sperimentazione di nuovi linguaggi multimediali e interattivi (inclusi i cross mediali ed
i multipiattaforma)

□ documentaristiche di creazione per il cinema, la televisione e la rete internet

□ di genere, in particolare a basso costo (budget non superiore a 800 mila euro)

□ fiction televisiva

□ di animazione	

 INTERE S S E  REGI ONALE  DE LL’OP E RA: 	
	Soggetto/sceneggiatura dell’opera cinematografica/audiovisiva
tratto da opera letteraria/teatrale della Regione Lazio	
□ SI	□ NO		
	Soggetto/sceneggiatura dell’opera cinematografica/audiovisiva
riguardante tematiche ambientali, storiche, leggendarie, religiose, sociali, artistiche o culturali della Regione Lazio	
□ SI	□ NO		
	Soggetto/sceneggiatura, riguardante una personalità/carattere di
rilevanza storica, religiosa, sociale, artistica o culturale della
Regione Lazio	
□ SI	□ NO		
	Riprese in esterno e/o in interno delle scene dell’opera
cinematografica/audiovisiva effettuate in misura non inferiore al
40% sul territorio della Regione Lazio al fine di valorizzarne il patrimonio ambientale, artistico, architettonico, archeologico nonché enogastronomico	

□ SI	□ NO		
	Dialoghi originali girati in un dialetto proprio della Regione Lazio	□ SI	□ NO		

TIPOLOGIA DELL’I MP RES A/SO CIETA ’ DI P RO DUZIONE:

□ micro impresa

□ piccola impresa

□ impresa nei primi tre anni dall’inizio dell’attività

□ impresa non appartenente a paesi U.E.

□ impresa in co-produzione con impresa estera

CO-PRODUTTORI ITALIANI (se presenti): CO-PRODUTTORI ESTERI (se presenti): PRODUTTORI ESECUTIVI (se presenti):

DATI TECNICI GENERALI:	

REGIA:	

ATTORI PRINCIPALI:	

DATA INIZIO RIPRESE:	
DATA FINE RIPRESE:

FINE LAVORAZIONE per opere di animazione:	

NUMERO GIORNATE DI RIPRESE:	

NUMERO GIORNATE DI RIPRESE EFFETTUATE SUL TERRITORIO REGIONALE:	

LUOGHI DELLE RIPRESE EFFETTUATE SUL TERRITORIO REGIONALE:		

NUMERO DI PERSONALE RESIDENTE NEL LAZIO UTILIZZATO/IMPIEGATO:	

AIUTI DI STATO E MISURE PUBBLICHE DI SOSTEGNO:	
	
Tipologia aiuto	
Riferimento normativo	
Importo richiesto	
% del
Budget	
Importo concesso	
% del
Budget	
	
Fondo Unico per lo Spettacolo						
	
Aiuti Regionali
(specificare):							
	
Altri aiuti nazionali
(specificare):							
	
Aiuti di altri Stati membri
dell’U.E. (specificare):							
	
Aiuti di altri Stati non appartenenti all’U.E. (specificare):							

Totale					

Il sottoscritto dichiara a norma dei punti 5.8 e 5.9 dell’allegato A che:

□   l’impresa che rappresenta non è destinataria di un ordine di restituzione di aiuti, precedentemente ricevuti, in seguito ad una decisione della Commissione Europea che abbia dichiarato tali aiuti illegali e incompatibili;

□    l’impresa che rappresenta ha rimborsato o depositato in un conto bloccato aiuti precedentemente ricevuti, in seguito al ricevimento di un ordine di restituzione di detti aiuti, conseguente ad una decisione della Commissione Europea che li ha dichiarati illegali e incompatibili;

□  l’impresa che rappresenta non si trova in stato di difficoltà ai sensi della comunicazione della Commissione Europea 2004/C 244/02 “Orientamenti comunitari sugli aiuti di Stato per il salvataggio e la ristrutturazione delle imprese in difficoltà”.	

Si allegano in formato cartaceo:

-	autocertificazione di iscrizione alla Camera di Commercio o certificato di iscrizione alla medesima;
-	copia del documento d’identità del legale rappresentante del soggetto richiedente;

-	piano di lavorazione dell’opera;

-	bilancio complessivo di produzione;

-	piano di finanziamento della produzione;

-	autocertificazione comunicazione antimafia;

-	delega del produttore estero a presentare istanza (in caso di produzione esecutiva) Si allegano in formato digitale:
-	soggetto dell’opera;

-	sceneggiatura dell’opera.

Data	Timbro e firma

La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e può essere inviata anche con le modalità indicate nell'art. 38 del D.P.R. n. 445/2000.