ALLEGATO 2

Avviso Pubblico riservato agli Istituti Culturali Regionali, 
iscritti senza riserva all’Albo 2017 -2019

SCHEDA 1 -  ISTANZA 

        

Alla Regione Lazio
Direzione Regionale Cultura e Politiche Giovanili
Area Servizi Culturali, Promozione della Lettura e Osservatorio della Cultura
         Indirizzo P.E.C. cultura@regione.lazio.legalmail.it

Il/La sottoscritto/a	_______________________________________________________________ 
	(nome)						(cognome)
nato/a ___________________________________il___________________________________
          (Luogo di nascita: comune e provincia o Stato estero)                                             (Data di nascita: GG/MM/AA)

in qualità di rappresentante legale dell’Istituto Culturale Regionale denominato

________________________________________________________________________________________________
(ai sensi dell’art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)

P.E.C. __________________________________________________________________________________________
(specificare per esteso l’indirizzo di Posta Elettronica Certificata dell’ente)

chiede

la concessione di un contributo per il Piano annuale 2018, a valere sulla L.R. 24 novembre 1997 n. 42 e successive modifiche “Norme in materia di beni e servizi culturali del Lazio”, per la realizzazione del seguente progetto:
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Allegati alla presente:
o	scansione del documento di riconoscimento del/della  sottoscritto/a in corso di validità;
o	scheda 2 – progetto; 
o	scheda 3 – bilancio preventivo del progetto;
o	curricula delle figure professionali coinvolte nella realizzazione del progetto;
o	preventivi di spesa firmati per accettazione dal sottoscritto.

data _______________	

								firma del Legale Rappresentante

								_____________________________

SCHEDA 2 -  PROGETTO 

Titolo del progetto

Cronoprogramma (con indicazione di iniziative, luoghi e date)

Descrizione del progetto, comprendente gli obiettivi e le modalità di realizzazione (max 5 cartelle 9000 battute), indicazioni sul gruppo di lavoro e sulle professionalità coinvolte.

data _______________	

								firma del Legale Rappresentante

								_____________________________

SCHEDA 3 -  BILANCIO PREVENTIVO

USCITE	
PREVENTIVO	
1.Costi di produzione e comunicazione		
Prestazioni professionali di soggetti esterni		
Rimborsi di viaggi e di ospitalità		
Organizzazione di eventi e di iniziative		
Affitto di spazi e noleggio di attrezzature		
Spese di cancelleria e acquisto materiali 		
Produzione di materiali scientifici		
Spese SIAE		
Produzione e diffusione di materiale promozionale, pubblicità su media		
TOTALE Costi di produzione		
		
2.  Spese progettazione e coordinamento 
Spese di progettazione e di coordinamento delle attività, qualora affidate a soggetti non dipendenti, consentite nel limite massimo del 15% del totale delle uscite.		
		
3. Spese per il personale dipendente
Spese per il personale dipendente per la quota parte relativa al tempo di formale assegnazione al progetto (mediante ordini di servizio o altri atti idonei a dimostrare l’assegnazione e il tempo dedicato), consentite nel limite massimo del 10%. 		
TOTALE USCITE		

ENTRATE	
	
1. Contributo del soggetto proponente		
2. Altri contributi e proventi vari (specificare)		
TOTALE 		
		
4. Contributo richiesto alla Regione Lazio		
TOTALE ENTRATE		

ENTRATE - USCITE	

N.B. La differenza tra le entrate e le uscite deve essere pari a zero, non è ammissibile il deficit di bilancio

data _______________	

								firma del Legale Rappresentante

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SCHEDA 4 – BILANCIO CONSUNTIVO

USCITE	
CONSUNTIVO	
1.Costi di produzione e comunicazione		
Prestazioni professionali di soggetti esterni		
Rimborsi di viaggi e di ospitalità		
Organizzazione di eventi e di iniziative		
Affitto di spazi e noleggio di attrezzature		
Spese di cancelleria e acquisto materiali 		
Produzione di materiali scientifici		
Spese SIAE		
Produzione e diffusione di materiale promozionale, pubblicità su media		
TOTALE Costi di produzione		
		
2.  Spese progettazione e coordinamento 
Spese di progettazione e di coordinamento delle attività, qualora affidate a soggetti non dipendenti, consentite nel limite massimo del 15% del totale delle uscite.		
		
3. Spese per il personale dipendente
Spese per il personale dipendente per la quota parte relativa al tempo di formale assegnazione al progetto (mediante ordini di servizio o altri atti idonei a dimostrare l’assegnazione e il tempo dedicato), consentite nel limite massimo del 10%. 		
TOTALE USCITE		

ENTRATE	
	
1. Contributo del soggetto proponente		
2. Altri contributi e proventi vari (specificare)		
TOTALE 		
		
4. Contributo richiesto alla Regione Lazio		
TOTALE ENTRATE		

ENTRATE - USCITE	

N.B. La differenza tra le entrate e le uscite deve essere pari a zero, non è ammissibile il deficit di bilancio

data _______________	

								firma del Legale Rappresentante

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