ALLEGATO A1
 (Schema da riportare su carta intestata del soggetto proponente)

DOMANDA DI ACCREDITAMENTO ALLA RETE
Direzione Regionale Cultura e Politiche Giovanili 
Area Valorizzazione del Patrimonio Culturale

Oggetto: L.R. 20 giugno 2016, n. 8. Interventi di valorizzazione delle dimore, ville, complessi architettonici e paesaggistici, parchi e giardini di valore storico e storico-artistico della Regione Lazio.

Il sottoscritto*………………………………………………………………………..…
nato a …………….. il ……………….. e residente in …………….. via/piazza ……………………., 
n. ………, c.a.p. ……………, C.F. …………………………., telefono…………………………..…,
*sezione anagrafica da ripetere per ciascuno degli eventuali comproprietari specificando la sussistenza di eventuali deleghe

in qualità di
 proprietario;
 comproprietari;
 legale rappresentante del seguente soggetto giuridico ………………………………………. con sede in ………………………. via/piazza …………….. n. ….. , c.a.p. ……….., C.F. ……………  proprietario del seguente bene  ………………………………………………………………………………………………………………………………………
sito in via/piazza……………………………….…………………………………………………………………………..
Comune di …………………………….…………………Provincia…………….….………………................................
sito web……………………………………………………………………………………………………………………

visto l’Avviso pubblicato dalla Regione Lazio ai fini dell’accreditamento alla Rete di cui all’articolo 2 della L.R. 8/2016
CHIEDE/CHIEDONO

l’accreditamento del suddetto bene alla Rete delle dimore, ville, complessi architettonici e paesaggistici, parchi e giardini di valore storico e storico-artistico

E A tal fine

-	indica/indicano il seguente indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C.) per il ricevimento di qualsiasi comunicazione da parte della Direzione regionale competente:
………………………………………………………………………………………………………………………..;
-	dichiara/dichiarano, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i., consapevole/consapevoli delle sanzioni previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. per il caso di dichiarazioni mendaci, che i dati forniti relativi a stati, qualità personali e fatti, riportati nella presente domanda e nei relativi allegati corrispondono al vero e alla situazione attuale, e le copie dei documenti allegati sono conformi agli originali e in particolare dichiara/dichiarano che:
-	non sono venuti meno i presupposti della dichiarazione di interesse culturale o di notevole interesse pubblico già ricevuta ai sensi del D.Lgs. 42/2004 e sono stati rispettati i vincoli apposti con le medesime dichiarazioni;
-	fornisce/forniscono i seguenti dati relativi al bene per il quale si richiede l’accreditamento:

TIPOLOGIA (DIMORA/VILLA/COMPLESSO ARCHITETTONICO E PAESAGGISTICO/PARCO/GIARDINO): __________________________________________________________________________

EVENTUALE DENOMINAZIONE
_________________________________________________________________________________

IL BENE RICADE NEL/I COMUNE/I DI:

DATI EDIFICIO/SPAZIO		

Indirizzo/località		

Dati catastali		
	
Dati proprietario (o di tutti i comproprietari in caso di bene di proprietà di più soggetti)	

Cubatura/superficie indicativa 		

Estremi della dichiarazione dell’ interesse culturale
 ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs n. 42/2004 o di notevole interesse pubblico ai sensi dell’ art. 140 del D. Lgs n. 42/2004	Tipo provvedimento:
		
	Estremi provvedimento:
		
	Data notificazione:		
Estremi della verifica dell’interesse culturale o estremi dell’istanza di verifica ai sensi dell’art. 12 comma 2 del D. Lgs. n. 42/2004	Tipo provvedimento:

	Estremi provvedimento: 		
	Data notificazione:		

Anno/periodo di costruzione		

Fruizione al pubblico
	Data notificazione:	Accesso non previsto
□	Modalità accesso:
____________________________________________________________

Descrizione del bene
Max 3000 caratteri	
____________________________________________________	

Notizie storico-critiche
Max 3000 caratteri	
____________________________________________________	

Stato di conservazione
Max 500 caratteri	
________________________________________________________

Uso/i attuale/i 	
________________________________________________________
	
Appartenenza a reti già costituite per analoghi beni	SI
□	NO□	Denominazione Rete/i : __________________________________________

Bibliografia	_________________________________________________________

Osservazioni
	______________________________________________

Allega/allegano la seguente documentazione: 
-	Fotocopia del proprio documento di identità (in caso di più proprietari dovranno essere allegate fotocopie del documento di identità di tutti i sottoscriventi) (salvo ricorrano le ipotesi di cui alle lettere a), b) e c bis) del comma 1 dell’articolo 65 del D. Lgs. 82/2005, le quali esonerano dall’ allegare la fotocopia del documento di identità);
-	Documentazione fotografica del bene, immobile e/o complesso dalla quale risultino le caratteristiche di maggiore importanza dal punto di vista storico, architettonico ed ambientale (formato jpg o png);
-	Eventuale planimetria dell’edificio/spazio (formato pdf);
-	Copia del provvedimento di dichiarazione di interesse culturale e/o di notevole interesse pubblico  e/o dichiarazione di verifica di interesse culturale (o dell’istanza di verifica ancora in corso)(formato pdf);
-	 Documentazione bibliografica scientifica, di maggior rilievo, relativa alle caratteristiche di rilevante valore storico o storico-artistico del bene (nel caso di bene dichiarato di notevole interesse pubblico ai sensi dell’articolo 140 del medesimo D. Lgs. 42/2004) (testi in formato pdf);
-	Eventuale delega e fotocopia del documento di identità del delegante nel caso di sottoscrizione tramite delega ai sensi dell’articolo 12 dell’Avviso.           
In fede
(timbro e firma)………………………..…………………
li………….../……………/………..