DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI DELL’ART. 36 C. 2 LETT. B DEL DECRETO LEGISLATIVO 18
APRILE 2016, N. 50 PER “APPALTO PER INTERVENTI DI MANUTENZIONE STRAORDINARIA E MESSA IN SICUREZZA SUL PATRIMONIO IMMOBILIARE IN PROPRIETÀ DELLA REGIONE LAZIO”

Il sottoscritto                                                                             nato a                                                                                      il                                 , in qualità di (carica sociale)                                                                                                                della società                                                                                                                                               con sede legale in
                                                                             e sede operativa in                                                                                        n. telefono                                                                                   n. fax                                                                                    e-mail                                                                                pec                                                                                                 
Codice Fiscale                                                                        Partita IVA                                                                               

CHIEDE

di partecipare alla gara di cui all’oggetto in qualità di:

□ Impresa individuale (D. Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. a);

□ Società, specificare tipo  	;

□ Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (D. Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. b);

□ Consorzio tra imprese artigiane (D. Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. b);

□ Consorzio stabile (D. Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. c);

□ Mandataria di un raggruppamento temporaneo (D. Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. d);

□ tipo orizzontale	□ tipo verticale	□ tipo misto

□ costituito

□ non costituito;

□ Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e, art. 34, D. Lgs. 163/2006);
□ costituito

□ non costituito;

□ Aggregazione di imprese di rete (D. Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. e);

□ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;

□ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;

□ dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;

□ GEIE (D. Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett.g);

DICHIARA

Di essere in possesso dei requisiti di idoneità professionale, di capacità economica e finanziaria e le capacità tecniche e professionali, richieste dal bando, ed in particolare:
1.   Di  essere  iscritto  alla  Camera  di  Commercio  della  Provincia  di   	 al n. 	, di cui allega la copia;

2.  Di aver eseguito direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando lavori analoghi e

d’importo non inferiore all'importo del contratto da stipulare;

3.  Di aver sostenuto un costo complessivo per il personale dipendente non inferiore al quindici per cento dell'importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando; ovvero nel caso in cui il rapporto tra il suddetto costo e l'importo dei lavori sia inferiore a quanto richiesto, l'importo dei lavori è figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da ristabilire la percentuale richiesta; l'importo dei lavori così figurativamente ridotto pari ad €                                                              vale per la dimostrazione del possesso del requisito di cui al punto 2;
4.  Di essere in possesso di adeguata attrezzatura tecnica.
5.  (in caso di partecipazione alla procedura di gara di operatori economici con idoneità plurisoggettiva), che la percentuale dei lavori che verrà reso da ciascun componente è la seguente:

Denominazione impresa	Quota del lavoro che sarà
eseguita dal singolo componente	

		

(luogo, data)

, lì

Firma

(timbro e firma leggibile)

N.B.: In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti o aggregazione di imprese di rete o GEIE, non ancora costituiti, la presente istanza dovrà essere sottoscritta dai rappresentanti di ciascun soggetto del RTI/consorzio/aggregazione di imprese/GEIE

firma
(timbro e firma leggibile)

firma
(timbro e firma leggibile)

firma
(timbro e firma leggibile)

per l’Impresa

per l’Impresa

per l’Impresa

N.B.	Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del/i soggetto/i firmatario/i.

N.B	ogni  pagina  del  presente  modulo  dovrà  essere  corredato  di  timbro  della  società  e  sigla  del  legale rappresentante/procuratore
Qualora la documentazione venga sottoscritta  dal “procuratore/i” della società, dovrà essere allegata copia
della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza.