Modello A

MODULO DI ISTANZA E DI DICHIARAZIONI PER L’INSERIMENTO NELL’ELENCO DI PROFESSIONISTI CUI AFFIDARE INCARICHI PROFESSIONALI DI PROGETTAZIONE - ARCHITETTONICA, STRUTTURALE E IMPIANTISTICA, RESPONSABILI DELLA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE, DIREZIONE LAVORI, INCARICHI DI COLLAUDO ED ATTIVITA’ TECNICO – AMMINISTRATIVE AD ESSI ACCESSORI, DI IMPORTO STIMATO INFERIORE A 100.000,00 EURO AI SENSI DEGLI ARTT.90 E 91
COMMA 2, D.LGS. 163/2006 E S.M.I. E ART. 267, COMMA 2 DEL D.P.R. 207/10
Indetto   dall’AREA   TECNICO-MANUTENTIVA,  Direzione   regionale   Programmazione   economica,
Bilancio, Demanio e Patrimonio – Regione Lazio

In riferimento all'avviso pubblico per la formazione di un Elenco di professionisti qualificati per l’affidamento di incarichi tecnici di importo inferiore ed € 100.000,00 ai sensi dell’art. 91, comma 2, del D.Lgs. 163/06 e s.m.i avente ad oggetto le  prestazioni professionali normali, speciali ed accessorie di cui all’art. 252 , comma 4, del D.P.R. 207/10 , il sotto generalizzato Professionista
D I C H I A R A

1.   che i propri dati identificativi sono i seguenti 1:

Cognome e nome                                                                                                                 
Codice Fiscale  	 Partita I.V.A. e domicilio fiscale2

Comune di nascita  	

Data di nascita  	

Titolo di Studio  	

Iscritto all'Ordine / Collegio / Albo (specificare quale)  	

Provincia di  	

N. data iscrizione  	

2.   che l’iscrizione in Elenco è richiesta in qualità di:

(barrare la casella che interessa. E’ fatto divieto di partecipare con più di una qualifica)

 	libero professionista singolo

 	libero professionista associato nelle forme di cui alla L. n. 1815/1939 e s.m.i

 	legale rappresentante della Società di professionisti

 	legale rappresentante della Società di ingegneria

 	prestatore di servizi di ingegneria ed architettura di cui al comma 1 lett. f - bis) dell'art. 90 D.lgs.

163/06 e s.m.i.

1  Dati relativi al soggetto singolo richiedente o del rappresentante del raggruppamento, studio associato e società di professionisti/ingegneria, consorzio stabile
2 Dato da inserire solo nel caso di iscrizione in qualità di libero professionista singolo

 	legale rappresentante del consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria

 	legale rappresentante del raggruppamento temporaneo di professionisti costituito o da costituire

DENOMINAZIONE STUDIO PROFESSIONALE O RAGIONE SOCIALE PER ESTESO O COMPOSIZIONE DEL RAGGRUPPAMENTO

Codice Fiscale  	

Partita I.V.A.  	

Con sede in (città e CAP)  	

Indirizzo (Via e n .civ.)  	
Tel:  	 Fax:  	 

Cell.:  	

E-mail 	

3.   che i dati identificativi degli altri componenti sono i seguenti 3:
Cognome e nome  		 Codice Fiscale  	

Comune di nascita  	

Data di nascita  	

Ruolo (socio, socio con poteri rappresentanza, direttore tecnico, ecc.)   	

Titolo di Studio  	

Iscritto all'Ordine / Collegio / Albo (specificare quale)  	

Provincia di  	

N. data iscrizione  		 Tel:  	
Fax:  	

Cell.:  	

E-mail  	 Cognome e nome  		
Codice Fiscale  	

3  Da compilare per altri soggetti diversi dal richiedente nel caso si tratti di raggruppamento, associazione o società di
professionisti/ingegneria e consorzi stabili. Da compilare per ogni socio, socio con poteri rappresentanza, direttore tecnico, ecc..

Comune di nascita  	

Data di nascita  	

Ruolo (socio, socio con poteri rappresentanza, direttore tecnico, ecc.)  	

Titolo di Studio  	

Iscritto all'Ordine / Collegio / Albo (specificare quale)  		 Provincia di  	
N. data iscrizione  	

Tel:  	 Fax:  	 
Cell.:  	

E-mail  	

Cognome e nome  		 Codice Fiscale  	
Comune di nascita  	

Data di nascita  	

Ruolo (socio, socio con poteri rappresentanza, direttore tecnico, ecc.)  	

Titolo di Studio  	

Iscritto all'Ordine / Collegio / Albo (specificare quale)  	

Provincia di  	

N. data iscrizione  	

Tel:  	

Fax:  	

Cell.:  	

E-mail  	

CHIEDE

di essere inserito nell’Elenco di Professionisti per l'affidamento di incarichi di importo inferiore a € 100.000,00

per le seguenti tipologie di incarico:

TIPOLOGIE DI INCARICO	CLASSI E CATEGORIE	
	I	III	IV	VII	VIII	n.c.4	
	a)	b)	c)	d)	e)	f)	g)	a)	b)	c)	a)	b)	c)	a)	b)			
Studi di Fattibilità																		
Progettazione preliminare																		
Progettazione definitiva																		
Progettazione esecutiva																		
Direzione lavori: prestazioni di cui agli artt. 148, 149, 150 del D.P.R.
207/10																		
Coordinamento della sicurezza in fase di progettazione dei lavori																		
Coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione dei lavori																		
Perizie tecniche																		
Redazione di elaborati progettuali																		
Indagini geologiche, idrogeologiche e relative relazioni																		
Indagini geotecniche, sismiche e relative relazioni																		
Indagini idrauliche e relativa relazione																		
Indagini archeologiche e relativa relazione																		
Servizi topografici																		
Pratiche catastali (frazionamenti, accatastamenti, rilievi e stime, etc)																		
Collaudi statici																		
Collaudi tecnico - amministrativi e contabili																		
Verifiche   statiche   ed   indagini   strutturali,   prove   e   misure strumentali anche su impianti																		
Studi di prefattibilità, di impatto e fattibilità ambientale ex artt. 20 e 27 del D.P.R. 207/10																		
Verifica dei progetti ex art. 112 D.Lgs. 163/06 e s.m.i.																		
Attività   di   supporto   tecnico-amministrativo   nell’ambito   del
procedimento di esecuzioni di contratti pubblici																		
Certificazione energetica																		

4 n.c. = non classificabile; da selezionare nel caso delle prestazioni accessorie e di quelle prestazioni la cui tariffa professionale non può essere calcolata con una suddivisione in classi e categorie di lavori secondo la L. 143/49 e s.m.i..

Progettazione e verifiche in campo acustico																		
Verifiche e valutazioni acustiche ai sensi della Legge 447/95																		
Pratiche relative al rilascio del certificato di prevenzione incendi																		
Analisi chimiche, biologiche e relative relazioni																		
Relazioni e collaborazioni in ambito igienico-sanitario																		
Rilievi architettonici																		
Assistenza archeologica durante le operazioni di scavo																		

D I C H I A R A, INOLTRE

ai sensi dell’art. 267, comma 5, del D.P.R. 207/10, che i nominativi dei professionisti che svolgeranno i servizi sono i seguenti:

Nominativo del professionista	
Codice fiscale	Requisito tecnico-
professionale
(art. 3 del Disciplinare)	
Tipologia di incarico	

				

				

giovane professionista ex art. 253, c. 5 D.P.R.
207/10*		

Nominativo del professionista incaricato
dell’integrazione delle prestazioni specialistiche		
*da compilare solo per incarichi di progettazione

N.B.: i soggetti che intendono iscriversi all’elenco devono fornire con la specificazione dei rispettivi requisiti tecnico – professionali nonché con l’indicazione del professionista incaricato dell’integrazione delle prestazioni specialistiche, allegando copia fotostatica dei relativi documenti di identità in corso di validità

E

di accordare il consenso affinché i propri dati, contenuti nel presente modello e nei successivi modelli B.1, B.2, C, D possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge. I dati raccolti saranno trattati ai sensi del D.lgs. n. 196/2003, esclusivamente ai fini e nell'ambito del presente procedimento.

Luogo, data

FIRMA5

5La presente istanza deve essere accompagnata da copia fotostatica chiara e leggibile di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore
Nel caso di richiesta di iscrizione in qualità di associazione di liberi professionisti nelle forme di cui alla L.
1815 del 23/11/1939, il modello A deve essere sottoscritto da tutti i professionisti associati che svolgono le prestazioni.
Nel caso di richiesta di iscrizione in qualità di raggruppamento temporaneo costituendo di professionisti, il modello A deve essere sottoscritto da tutti i suoi membri.

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