Modello D

DICHIARAZIONI RILASCIATE DAI SOGGETTI CANDIDATI
IN ORDINE AL POSSESSO DEI REQUISITI TECNICO - PROFESSIONALI

SCHEDA REFERENZE PROFESSIONALI (Allegato O del D.P.R. 207/10 e smi)
INFORMAZIONI GENERALI DEL SERVIZIO	
Committente		
TITOLO		
Periodo di esecuzione del servizio		
Importo COMPLESSIVO DELL'OPERA		
IMPORTO DEL SERVIZIO		
Data di approvazione/validazione (per i progetti)		
RUOLO svolto nell'esecuzione del servizio		

CLASSIFICAZIONE DEI SERVIZI
(da compilare per ogni singola opera)	
SERVIZI GENERALI	
Categorie	Prestazione parziale(1)	

Gruppi (2)	

Tipo lavori (specializzazioni)	Fattibilità	Progetto preliminare	Progetto definitivo	Progetto esecutivo	Direzione lavori	Coordinamento sicurezza progettazione	Coordinamento sicurezza esecuzione	Project management	Coordinamento progettuale	Verifica del progetto	Collaudo	
TOTALI (3)	

1°	1	Pianificazione													
	
2	Ingegneria ambientale per interventi
Territoriali													
	(5)														

2°	3	Edilizia semplice(4)													
	4	Edilizia commerciale e residenziale													
	5	Edifici produttivi													
	6	Edifici sportivi													
	7	Scuole													
	8	Ospedali													
	9	Musei													
	10	Edifici pubblici monumentali													

	11	Recupero di edifici vincolati													
	12	Complessi tecnologici													
	(5)														

3°	13	Impianti tecnici a rete													
	13
a	Infrastrutture per approvvigionamento,
trasporto e depurazione acque													
	(5)														

4°	14	Ponti													
	15	Impianti idraulici e di bonifica													
	16	Opere portuali e di navigazione													
	17	Strade													
	18	Ferrovie													
	19	Gallerie													
	20	Dighe													
	(5)														

5°	21	Macchinari di produzione													
	22	Impianti meccanici													
	23	Impianti elettrici													
	(5)														

6°	24	Strutture generiche													
	25	Strutture complesse													
	26	Restauro strutturale													
	(5)														

7°	27	Impatto ambientale													
	(5)														

8°	28	Acustica tecnica													
	(5)														

9°	29	Sicurezza													
	(5)														

10°	30	Altro													
	31														
	32														
	33														
Totali													
Sigle	A	B	C	D	E	F	G	H	I	L	M		

SERVIZI DI ASSISTENZA TECNICA	
Categorie	Prestazione parziale(1)	
Gruppi (2)	Tipo lavori (specializzazioni)	Rilievi topografici	Misurazioni e monitoraggi	Indagini idrogeologiche	Indagini geotecniche	Consulenza idrogeologica	Consulenza geotecnica	Analisi di laboratorio				
TOTALI (3)	
	100													
Sigle	a	b	c	d	e	f	g	h	i			

Note:
(1) (2) (3)
(4)
(5)	Nelle singole righe devono essere barrate le caselle corrispondenti al tipo prestazione parziale effettuata per l'opera considerata
Le categorie di lavoro relative ad opere considerate similari sono separate in blocchi (denominati “gruppi di categorie”)
Devono essere inseriti gli importi complessivi, espressi in migliaia di euro, riferiti al servizio e risultanti dalla scheda delle referenze personali.
Vanno inserite tutte quelle opere che non si caratterizzano particolarmente nelle altre categorie o che sono inferiori a 15.000 mc non presentando nel contempo caratteristiche speciali.
Le categorie in bianco verranno definite successivamente.	
AUTOCERTIFICAZIONE DEL PRESTATORE DEL SERVIZIO	
Nome e cognome	Firma	Data	

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE MODELLO D

Il modello deve essere sottoscritto dai seguenti soggetti:

 libero professionista singolo
 uno dei soci dello studio associato (L. 1815/1939 e s.m.i.)
 legale rappresentante nel caso di Società di professionisti
 legale rappresentante nel caso di Società di ingegneria
 prestatore di servizi di ingegneria ed architettura di cui al comma 1 lett. f - bis) dell'art. 90 D.lgs. 163/06 e s.m.i.
 legale rappresentante nel caso di consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria
 ogni singolo componente del raggruppamento in caso di raggruppamento temporaneo di professionisti.

Il medesimo deve essere compilato in ogni sua parte, considerando una scheda per ogni singola opera in cui si sono prestati servizi nel deceennio antecedente alla data della domanda di partecipazione, tenendo conto che si definisce:

 Committente: nome del committente dell’opera cui si riferisce la scheda
 Titolo: nome del lavoro cui si riferisce il servizio svolto.
 Periodo di esecuzione del servizio: il lasso di tempo totale in cui si è svolta/e la/e prestazione/i relativa/e al lavoro della scheda
 Importo complessivo dell’opera: importo complessivo del lavoro per il quale si è svolto il servizio
 Importo del servizio: importo del servizio svolto per l’opera di cui al punto precedente
 Data di approvazione/validazione: da compilare nel caso di incarichi di progettazione: per i progetti relativi ai lavori pubblici, con la data relativa all’approvazione del progetto da parte della Stazione Appaltante; per i
progetti relativi ai lavori privati, con la data relativa alla sottoscrizione del Committente per accettazione.
 Ruolo svolto nell’esecuzione del servizio: tipologia specifica della prestazione svolta (esempi: per la prestazione parziale “Direzione lavori”, ruolo di Direttore operativo; in caso di partecipazione in RTP, ruolo svolto in qualità di mandatario/mandante e relativa percentuale)
 Prestazione parziale: servizi svolti per ogni singola categoria di cui è composta l’opera denominata nel
“Titolo” della scheda (si devono quindi barrare le caselle corrispondenti)
 TOTALI delle prestazioni parziali (3): importo dei lavori, espresso in migliaia di Euro, per i quali si sono svolti i servizi, suddiviso per le diverse categorie che compongono l’opera complessiva denominata nel “Titolo” della scheda.

Ai sensi dell’art. 263, c. 2 del D.P.R. 207/10 vengono considerati i servizi iniziati, ultimati e approvati nel decennio antecedente la data di pubblicazione del bando, ovvero la parte di essi ultimata e approvata nello stesso periodo per il caso di servizi iniziati in epoca precedente.
Non rileva al riguardo la mancata realizzazione dei lavori ad essa relativi.
L’approvazione dei servizi di direzione lavori e di collaudo si intende riferita alla data dell’atto di approvazione
del collaudo.