DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

APPALTO PER INTERVENTI DI MANUTENZIONE ORDINARIA, STRAORDINARIA E RIQUALIFICAZIONE ARCHITETTONICA SUL PATRIMONIO IMMOBILIARE IN PROPRIETÀ E IN USO DELLA REGIONE LAZIO
- N. 2 LOTTI. DURATA: UN TRIENNIO
LOTTO ROMA  	

Il sottoscritto  	nato a  	

il  	, in qualità di (carica sociale) 	

della	società	 	

con	sede	legale	in

 	e sede operativa in  	

n. telefono  	n. fax   	
e-mail 	pec  	   Codice Fiscale  	 Partita IVA  	

CHIEDE

di partecipare alla gara di cui all’oggetto in qualità di:

□ Impresa individuale (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. a);

□ Società, specificare tipo  	;

□ Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. b);

□ Consorzio tra imprese artigiane (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. b);

□ Consorzio stabile (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. c);

□ Mandataria di un raggruppamento temporaneo (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. d);

□ tipo orizzontale	□ tipo verticale	□ tipo misto

□ costituito

□ non costituito;

□ Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e, art. 34, D.Lgs. 163/2006);
□ costituito

□ non costituito;

□ Aggregazione di imprese di rete (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. e);

□ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;

□ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;

□ dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune,
ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;

□ GEIE (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett.g);

DICHIARA

di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 80 del D. Lgs50/2006 e s.m.i.;

di	essere	iscritto	presso	la	C.C.I.A.A.	di	 	al	n 	

 	n rea 	;

dal

di essere in possesso dell’attestazione SOA n 		per la categoria OG1 classifica  	    e per la categoria OG11 classifica  	rilasciata da  	con
validità fino al  	;

di essere iscritto all’INAIL con codice ditta  	posizione_ 	;

di essere iscritto all’INPS con matricola  	sede INPS di_ 	;

di essere iscritto alla cassa edile con matricola  	sede di  	;

Di essere in possesso di adeguata attrezzatura tecnica.

(in caso di partecipazione alla procedura di gara di operatori economici con idoneità plurisoggettiva), che la

percentuale dei lavori che verrà reso da ciascun componente è la seguente:

Denominazione impresa	Quota del lavoro che sarà eseguita dal singolo componente	

		

(luogo, data)

, lì

Firma

(timbro e firma leggibile)

N.B.: In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti o ag gregazione di imprese di rete o GEIE, non ancora costituiti, la presente istanza dovrà essere compilata e sottoscritta anche dai rappresentanti di ciascun soggetto del RTI/consorzio/aggregazione di imprese/GEIE

firma
(timbro e firma leggibile)

firma
(timbro e firma leggibile)

firma
(timbro e firma leggibile)

per l’Impresa

per l’Impresa

per l’Impresa

N.B.	Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del/i soggetto/i firmatario/i.

NB 		ogni   vaeina   del  presente  modulo  dovra  essere  cmredato   di  timbro   della   societit   e  sigla  del  legale rappresentantelprocuratore
Qualora la documentazione venga sottoscritta dal "procuratore/i" della societa, dovra essere allegata copia
della relativa procura notariZe (GENERAL£  0 SPECIALE) o  altro documento da cui evincere i  poteri di
rappresentanza.