Modello A1 	allegato al Disciplinare di Gara

DICHIARAZIONE

A CORREDO DELLA DOMANDA E DELL’OFFERTA

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Valle

da inserire nella busta “A” – Documentazione amministrativa

REGIONE LAZIO
DIREZIONE REGIONALE PROGRAMMAZIONE ECONOMICA, BILANCIO, DEMANIO E PATRIMONIO AREA TECNICO MANUTENTIVA
Via Cristoforo Colombo n. 212
00147 ROMA

Oggetto: Procedura negoziata per l’affidamento dell’Accordo Quadro per il servizio  dell’autospurgo,  della  video-ispezione  e  della manutenzione dei tratti fecali e relativi pozzetti di scarico degli immobili di proprietà o in uso alla Regione Lazio
DICHIARAZIONE PER PARTECIPAZIONE GARA

Dichiarazione:

Il sottoscritto ……………………………………………………………………… nato il ……………………….…………………… in………………………………………..…………..... prov. …………. C.F. ……………………………………………………………. in qualità di ……………………………………………….…………………………………………………………. dell’ impresa
…………………………………………………………………………………………………………………………….. con sede legale in (città) ……………………....……………………….…………………………………… prov. ………. cap. …..………………. via ……………………………………………………………………………………………………………………………… nr. ….…………. codice fiscale nr. …………………………………… partita IVA nr. …….………………………………………………………. tel. nr. ………………………….. fax nr. …………………………. Cell. ...………………………………………………………….. PEC ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e s.m.i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.

DICHIARA

che nei propri confronti non vi è stata condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati:

a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309,

dall'articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro
2008/841/GAI del Consiglio;
b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322,
322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all'articolo 2635 del codice civile;
c)frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle
Comunità europee;
d)delitti,  consumati  o  tentati,  commessi  con  finalità  di  terrorismo,  anche  internazionale,  e  di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;
e)delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di
attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo
22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni;
f)sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;
g)ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica
amministrazione;

e  che  tali  circostanze  non  sussistono  nei  confronti  dei  seguenti  soggetti  che  rendono  apposita dichiarazione separata. Si specifica, al riguardo, che deve essere precisata la posizione dei seguenti soggetti:

-    del titolare o del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale;
-    di un socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo;
-    dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice;
-	dei  membri  del  consiglio  di  amministrazione  cui  sia  stata  conferita  la  legale  rappresentanza,  di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del
direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio;
-    dei soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara;

Carica                 Nome e Cognome            Data e luogo di nascita – luogo di residenza (via e città)

…………………………  …………………………. …………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

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a tal riguardo dichiara i reati per i quali ha subito una delle condanne di cui sopra, ivi compresi quelli che beneficiano della non menzione:

- la insussistenza di cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto. Resta fermo quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia;

- di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti.

- di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3 del D. Lgs. 50/2016;

- di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall'articolo 110 del D. Lgs. 50/2016;

Oppure, in caso di concordato preventivo con continuità aziendale)
a)	► di avere depositato il ricorso per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di
… [inserire riferimenti autorizzazione, n., data, ecc., …];

(Oppure)

b)	di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del
R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di … [………… del……] …

-  di non aver commesso gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità, consapevole che tra queste fattispecie rientrano: le significative carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all'esito di un giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni; il tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio; il fornire, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione ovvero l'omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione;

- di non essere a conoscenza che la partecipazione dell'impresa determini una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2, del D. Lgs. 50/2016;

- di non aver operato una distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento degli operatori economici nella preparazione della procedura d'appalto di cui all'articolo 67 del D. Lgs 50/2016;

- che l’impresa non è stata assoggettata alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81;

- che l’impresa non risulta iscritta nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione;

- che l’impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo
1990, n. 55. (L'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa);

- che riguardo agli obblighi di cui alla Legge 12/03/1999 n.68 e s.m.i., l’Impresa si trova nella seguente
situazione (BARRARE QUELLA CHE INTERESSA):

□ Non è assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria   di cui alla L. 68/99, in quanto occupa non più di 15 dipendenti, oppure da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato assunzioni dopo il 18/01/2000;

□ Dichiara, in sostituzione della certificazione di cui all’art. 17 della L. 68/99, che l’Impresa ha ottemperato alle norme della Legge stessa, in quanto occupa più di 35 dipendenti, oppure occupa da 15 fino 35 dipendenti e ha effettuato una nuova assunzione dopo il 18/01/2000;

- Di non trovarsi nella circostanza che, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio
1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risulti aver denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo
comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689;

- Di non trovarsi rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale.

rispetto all’art. 2359 del c.c., dichiara,  in via alternativa, la seguente situazione (BARRARE QUELLA CHE INTERESSA):

□ A) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con alcun soggetto
e di aver formulato l’offerta autonomamente

OVVERO

□ B) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente
OVVERO

□ C) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente.

- di non aver subito misure interdittive di cui all’art. 14 del D.Lgs. 81/2008 e all’art. 36-bis del D.L. 223/06, conv. in L. 248/06.

- che l’impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. di ……….……… n. registro imprese ………….. e n. R.E.A. ………; Denominazione: ………………………………………………………………………………………………… Forma giuridica: ………………………………………………………………………………………………… Sede: …………………………………………………………………………………………………………….. Codice Fiscale: ………………………………………………………………………………………………..
Data di costituzione: …………………………………………………………………………………………..

CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE Numero componenti in carica: ……………… COLLEGIO SINDACALE

Numero sindaci effettivi: ………….

Numero sindaci supplenti:          …………….

OGGETTO SOCIALE:

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE (Cognome, nome, luogo e data di nascita, carica):

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

*Per le Imprese di costruzioni vanno indicati anche i Direttori Tecnici con i relativi dati anagrafici.

SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI:

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Dichiara, altresì, che:

- l’impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna.

-          l'impresa  ai  sensi  del  D.M.  37/2008,  è  abilitata  salvo  le  limitazioni  più  sotto  specificate,
all’installazione, alla trasformazione, all’ampliamento e alla manutenzione degli impianti come segue:
……………………………………………………………………………………………………………………………

- per le società cooperative ed i consorzi di cooperative: che l’impresa è iscritta negli appositi registri
istituiti presso le competenti Autorità (Prefettura, Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale);

- di avere la seguente POSIZIONE I.N.P.S.

• Imprese con lavoratori dipendenti:

Matricola_ 	
mesi)

Sede_ 	Lav.  Dip.  N°.   	

(media  degli  ultimi  sei

Dichiara di essere in regola, ancorchè autorizzato alla dilazione, con il versamento della contribuzione dovuta a tutto il 	

• Imprese individuali:

P.I. 	 Coll. Fam. 	

Dichiara di essere in regola con il versamento della contribuzione dovuta a tutto il  	

• Imprese artigiane in forma societaria:

P.A.  	 P.A. 	

Dichiara di essere in regola con il versamento della contribuzione dovuta a tutto il  	

- di avere la seguente POSIZIONE I.N.A.I.L.

Cod. Cliente_ 	 Pat. 	

Den. retribuz. anno prec. (mod. 10 SM) Euro 	_Retrib. Presunte anno in corso
Euro 	

Pagamento rateale:□SI □NO Mod. F24: importo a debito versato il  	per la posizione di cui sopra.

Dichiara di essere in regola con il versamento della contribuzione dovuta a tutto il  	

- di avere la seguente POSIZIONE CASSA EDILE/EDILCASSA

N. di iscrizione_ 	presso la cassa edile/edilcassa della città di

N. lavoratori iscritti  	

Dichiara di essere in regola con il versamento della contribuzione dovuta a tutto il

(OPPURE, SE L’IMPRESA NON E’ TENUTA ALL’ISCRIZIONE ALLA CASSA EDILE, INDICARE IL
DIVERSO TIPO DI CONTRATTO APPLICATO)  	

- Indica l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate  presso il quale è iscritto  	

- ai sensi e per gli effetti dell’art. 53, comma 16-ter, D.Lgs. 165/01 rubricato “incompatibilità, cumulo di impieghi e incarichi”,  della L. 190/12 e del Piano Nazionale Anticorruzione, di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della Regione Lazio nei propri confronti per il triennio successivo alla cessazione del rapporto;

- di essere iscritto e qualificato all’Albo Unico dei Fornitori della Regione Lazio;

- di autorizzare l’Amministrazione Appaltante a compiere il trattamento dei dati forniti dal dichiarante nel presente procedimento di gara al solo fine di svolgere la propria attività istituzionale.

□ consente all’Amministrazione l’accesso alla documentazione presentata in sede di gara ai sensi
e per gli effetti dell’art. 22 della L. 241/1990 e s.m.i. .

Ovvero

□   sottrae l’accesso ai sensi della L. 241/90 e s.m. (ossia rende non visionabili) le seguenti parti
dell’offerta, precisandone le motivazioni:

Il sottoscrittore è a conoscenza delle sanzioni penali cui può incorrere in caso di falsità in atti e
dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000.

Data 	

(firma del legale rappresentante)(1)

1 - La firma deve essere autenticata dal notaio o da un pubblico ufficiale. In alternativa può essere allegata la fotocopia sempl ice di un documento di identità in corso di validità.