DICHIARAZIONE SOSTITUTIVE

PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI DELL’ART. 36 C. 2 LETT. B DEL DECRETO LEGISLATIVO 18
APRILE 2016, N. 50 PER “APPALTO PER INTERVENTI DI MANUTENZIONE STRAORDINARIA E MESSA IN SICUREZZA SUL PATRIMONIO IMMOBILIARE IN PROPRIETÀ DELLA REGIONE LAZIO”

Il sottoscritto  	nato a  	

il  	, in qualità di (carica sociale) 	

della	società	 	

con	sede	legale	in

                                                                             e sede operativa in                                                                                       n. telefono                                                                                 n. fax                                                                                    e-mail                                                                                 pec                                                                                                 Codice Fiscale                                                                    Partita IVA                                                                               

partecipante alla gara di cui all’oggetto in qualità di:

□ Impresa individuale (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. a);

□ Società, specificare tipo  	;

□ Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. b);

□ Consorzio tra imprese artigiane (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. b);

□ Consorzio stabile (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. c);

□ Mandataria di un raggruppamento temporaneo (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. d);

□ tipo orizzontale	□ tipo verticale	□ tipo misto

□ costituito

□ non costituito;

□ Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e, art. 34, D.Lgs. 163/2006);
□ costituito

□ non costituito;

□ Aggregazione di imprese di rete (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. e);

□ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;

□ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;

□ dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune,
ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;

□ GEIE (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett.g);

DICHIARA:

1.  la composizione societaria indicando tutti i nominativi, le date di nascita e di residenza degli eventuali titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari, anche cessati dalla
 ca r ica nell’anno antece d ente la p ub b licaz io ne d el b and o  afferente la presente procedura;

Nominativo	Luogo e Data di nascita	Qualifica	Cessato	

				

Nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la pubblicazione del bando:

   non sono state emesse condanne penali di cui all’art. 80 – comma 1 – del d.lgs. 50/2016 ovvero
   che sono state emesse in via definitiva le seguenti condanne penali di cui all’art. 80 – comma 1 – del d.lgs.
50/2016 nei confronti del/i soggetto/i di seguito indicato/i

e che vi è stata completa ed effettiva dissociazione ai sensi dell’art. 80 –comma 3 – del d.lgs. 50/2016 nei termini di seguito indicati  	

2.  di non essere titolare di condanne per le quali ha beneficiato della non menzione;

 	ovvero di essere titolare delle seguenti condanne per cui ha beneficiato della non menzione:

3.  le proprie posizioni INPS, INAIL e CASSA EDILE, allegando copia dell’ultimo DURC in corso di validità, sono le seguenti:

a.    INPS_ 	

b.    INAIL 	

c.    CASSA EDILE 	

4.  di non avvalersi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14, della Legge n. 383/2001 e
s.m.i. ;

5.  di avere preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che
possono influire sulla sua esecuzione;

6.  di aver preso visione dei luoghi e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel bando di procedura, nel disciplinare di procedura, nel capitolato speciale e negli altri documenti di procedura, nonché di accettare tutta la restante documentazione progettuale;

7.  di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali, relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;

8.  di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possano avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;

9.  di aver effettuato uno studio approfondito del Capitolato Speciale d’Appalto e degli elaborati progettuali oggetto
del contratto, di ritenerlo adeguato e realizzabile, per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;

10. di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione di merito;

11. di aver accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nei
lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;

12. le categorie di lavorazioni che intende subappaltare, ai sensi dell’art. 105 del D.lgs. n. 50/2106 sono le seguenti:

;

13. la “PASSOE” rilasciata dall’AVCPASS, è la seguente  	(allega copia della ricevuta) per la verifica dei requisiti stessi da parte della scrivente Stazione Appaltante;

14. che l’indirizzo pec al quale inviare le comunicazioni inerenti l’appalto ai sensi dell’art. 52 del D.lgs. n. 50/2016.

è il seguente
indicato all’esterno della busta;

15. che non intende utilizzare l’istituto dell’avvalimento;

e che lo stesso coincide con quanto

 	ovvero intende utilizzare l’istituto dell’avvalimento indicando il nome della ditta avvalente e i requisiti di cui intende avvalersi:

16. PAESI INSERITI NELLE BLACK LIST DI CUI AL DECRETO DEL MINISTRO DELLE FINANZE DEL 4
MAGGIO  1999  E  AL  DECRETO  DEL  MINISTRO  DELL’ECONOMIA E  DELLE  FINANZE  DEL  21
NOVEMBRE 2001:

   che l’operatore economico da me rappresentato non ha sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle black list di cui al decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al  decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21 novembre 2001

   che l’operatore economico da me rappresentato ha sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle black list di cui al decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21 novembre 2001 ma è in possesso/è in corso il procedimento per il rilascio dell’autorizzazione rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del ministero dell’economia e delle finanze;

17. di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

(luogo, data)

, lì

Firma

(timbro e firma leggibile)

N.B.: In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti o aggregazione di imprese di rete o GEIE, non ancora costituiti, la presente istanza dovrà essere compilata e sottoscritta dai rappresentanti di ciascun soggetto del RTI/consorzio/aggregazione di imprese/GEIE

N.B.	Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del/i soggetto/i firmatario/i.

N.B	ogni  pagina  del  presente  modulo  dovrà  essere  corredato  di  timbro  della  società  e  sigla  del  legale rappresentante/procuratore
Qualora la documentazione venga sottoscritta  dal “procuratore/i” della società, dovrà essere allegata copia
della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza.