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Allegato A

SR CASSIA- RIFACIMENTO DI TRATTI DEL PIANO VIABILE TRA IL KM 41+750 E IL KM 91+800

CIRCA IN TRATTI SALTUARI

DICHIARAZIONE A CORREDO DELL’OFFERTA

----------

Il	sottoscritto	……………………………………………………	nato	il	………………………	a

……………………………………...	in	qualità	di	………………………………………………….	dell’impresa

………………………………………………………………………..	con	sede	in

………………………………………………… con codice fiscale n… …………………………………… con partita

IVA n …………………………………………….. con la presente

DICHIARA

che intende partecipare alla gara in epigrafe:

come  	

Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA ALTRESI’

a) che il concorrente non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267 (<<Concordato con continuità aziendale>>), e che nei riguardi dello stesso non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
(In caso di ammissione al concordato preventivo con continuità aziendale)
che il concorrente si trova in stato di concordato preventivo con continuità aziendale,di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di                             del_                   : per tale motivo, dichi ara di non partecipare alla gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese ed allega, la documentazione prevista dal comma 4 del citato R.D. art. 186-bis

*****

b) (Tale dichiarazione deve essere resa da tutti i soggetti indicati alle lett. b), c) ed m-ter) dell’art. 38 del D.Lgs 163/2006 compresi eventuali procuratori generali o speciali titolari di potere di rappresentanza ed institori, in conformità a quanto previsto nel modello “Allegato A/1”);
che non è pendente, nei propri confronti, procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui
all'art. 3 della legge 27.12.1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 6 e dall’art. 67 del d.lgs. 159/2011
*****
(barrare l’ipotesi che ricorre)
c) che nei  propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;  altresì, che nei propri confronti, non è stata emessa una condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, Direttiva Ce 2004/18;
oppure
c)            che            nei            propri            confronti:            ……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
(Devono essere indicate tutte le condanne penali riportate,   comprese quelle per le quali si abbia beneficiato della non menzione. Il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione);
*****
(barrare l’ipotesi che ricorre)
d) che, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara  non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico, così come individuati nell’art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006;
oppure
d) che, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara  sono cessati  dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico, individuati nell’art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006, come di seguito individuati:…………………………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
(indicare cognome, nome, data e luogo di nascita, codice fiscale, carica ricoperta, data di cessazione dalla carica)
e               che               nei               confronti               dei               seguenti               soggetti               cessati
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità  professionale, né è stata emessa una condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione

criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45,  paragrafo 1 Direttiva Ce
2004/18;
oppure
e               che               nei               confronti               dei               seguenti               soggetti               cessati
………………………………………………………………………................................................................................
è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità  professionale. L’impresa dimostra che vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata mediante:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
e che nei confronti dei seguenti soggetti cessati ………………………………………………………………………..
è  stata  emessa  una  condanna,  con  sentenza  passata  in  giudicato,  per  uno  o  più  reati  di  partecipazione  a
un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45,  paragrafo
1 Direttiva Ce 2004/18. L’impresa dimostra che vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata mediante:
………………………………………………………………………………………………………………………………
……….
(Devono essere indicate tutte le condanne penali riportate,   comprese quelle per le quali si abbia beneficiato della non menzione. Il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione);

*****

e) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;

*****
f) di non avere commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza ed ogni altro
obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
*****
g) di non aver commesso grave negligenza o malafede nella esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che ha bandito la gara e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi prova da parte della stazione appaltante;
*****
h) di non avere commesso violazioni gravi definitivamente accertate rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle
imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l’operatore economico è stabilito;
*****
i) che nei propri confronti, ai sensi del comma 1-ter dell’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006, non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10 del decreto sopra citato, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per
l’affidamento dei subappalti;
*****
j) di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed
assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’operatore economico è stabilito;
*****
(barrare l’ipotesi che ricorre)

k) la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)
Oppure
k) la propria ottemperanza agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti che abbia effettuato
una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000);
*****
l) che nei confronti dell’impresa rappresentata non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma
2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del D.lgs 9 aprile 2008, n. 81;
****
m) che nei confronti dell’operatore economico, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater del D.Lgs. n. 163/2006, non
risulta l'iscrizione nel casellario informatico di  cui all'articolo 7,  comma 10  del decreto sopra citato per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;
****
n) (Tale dichiarazione deve essere resa da tutti i soggetti indicati alle lett. b), c) ed m-ter) dell’art. 38 del D.Lgs 163/2006
compresi eventuali procuratori generali o speciali titolari di potere di rappresentanza ed institori, in conformità a quanto previsto
nel modello “Allegato A/1/1”)
di non ricadere nelle cause di esclusione di cui all’art. 38, comma 1, lett. m-ter del D.Lgs 163/2006;
****
(barrare l’ipotesi che ricorre)
o) ai sensi dell’art. 38, comma 1, lett. m-quater, di non trovarsi in una situazione di controllo, ai sensi dell’art. 2359 del
codice civile, con alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente;
Oppure

o) ai sensi dell’art. 38, comma 1, lett. m-quater, di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, nei confronti dell’impresa, in situazione di controllo, ai sensi dell’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente;
Oppure
o) ai sensi dell’art. 38, comma 1, lett. m-quater, di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di
soggetti che si trovano, nei confronti dell’impresa, in situazione di controllo, ai sensi dell’art. 2359 del codice civile e di
aver formulato l’offerta autonomamente;
****
p) l’inesistenza di misure cautelari interdittive ovvero di divieto temporaneo di stipulare contratti con la Pubblica
Amministrazione previsti da altre disposizioni legislative e regolamentari;
****
(barrare l’ipotesi che ricorre)
q) che l’impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14 della legge n. 383/2001
e s.m.i.;

Oppure

q) che l’impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14 della legge n. 383/2001 e
s.m.i., ma che il periodo di emersione si è concluso entro il  termine ultimo di presentazione dell’offerta;

*****

r) di non trovarsi in nessuna delle situazioni previste all’articolo 90, comma 8 del D.lgs 12.04.2006, n. 163 con il
soggetto incaricato della progettazione dell’opera;

s) che nei propri confronti non sono state applicate le misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 6 del d.lgs.
159/2011 e che, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti di tali misure irrogate nei confronti di un proprio convivente

*****

t) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.lgs 12.04.2006, n. 163) di concorrere per i seguenti consorziati (indicare denominazione, ragione sociale, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato):
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
e	che	la	composizione	del	consorzio	è	quella	di	seguito	riportata:
……………………………………………………………………………………………………….……………………
…………………..…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
*****
u) di aver adempiuto e di osservare all’interno della propria azienda, agli obblighi di prevenzione e sicurezza previsti
dalla vigente normativa;

*****

v) (nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituito)
ogni concorrente dichiara:
1. in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzione di capogruppo
all’impresa 	
2. l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riferimento
ai raggruppamenti temporanei o GEIE;
3. la quota di partecipazione al raggruppamento, corrispondente alla percentuale di lavori che verranno eseguiti da ciascuno è 	

*****
w) (in caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete)
- se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4- quater, del d.l. 5/2009, il legale rappresentante dell’organo comune dichiara:
1. per quali imprese la rete concorre  	
2. la quota di partecipazione all’aggregazione di imprese che partecipa alla gara
è 	

x) di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative presso
l’INPS	(	sede	di	…………………………………………………….	matricola
n……..………………………………………..),
l’INAIL	(	sede	di	…………………………………………………	matricola	n.
……………………………………………..)
CASSA	EDILE	(	sede	di	………………………………………..matricola	n.
……………………………………………….)

Edi

e di essere in regola con i relativi versamenti. Indica il CCNL applicato al personale dipendente:
Edilizia	le con solo impiegati e tecnici

Altri	settori
……………………………………………………………………………………………………………………

a 1

6

6 a

10

0

Numero dipendenti:	d	a 5	da	a 15	da 1	50	da 51 a	0	oltre i 10

y) che intende subappaltare le seguenti lavorazioni:

*****

(per la categoria prevalente è stabilito il limite massimo di subappaltabilità del 30%)
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
*****
z) di essere consapevole che non potrà subappaltare lavori se non quelli dichiarati al precedente punto e che richieste di subappalto diverse ed ulteriori non saranno autorizzate dalla Stazione Appaltante;

*****

aa) di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono

influire sulla sua esecuzione;

*****
bb) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara e relativi allegati,  nel capitolato speciale d’appalto, nel piano di sicurezza e coordinamento nonché in tutti i rimanenti elaborati del progetto esecutivo;
*****

cc) di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori, di avere esaminato tutti gli elaborati progettuali compreso il computo metrico estimativo, di aver preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, di aver verificato le capacità e le disponibilità, compatibili con i tempi di esecuzione previsti, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione dei lavori e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso
offerto;
*****
dd) di aver effettuato una verifica della disponibilità della mano d’opera necessaria per l’esecuzione dei lavori nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all’entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto;
*****
ee) di aver effettuato uno studio approfondito del progetto, comprensivo degli allegati, di ritenerlo adeguato e
realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
*****

ff) di aver tenuto conto nell’offerta degli oneri previsti per i piani di sicurezza di cui all’art. 131 del  D.lgs 21.04.2006, n. 163, delle spese relative al costo del personale e degli oneri conseguenti l’adempimento degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di utilizzo dei residui e smaltimento dei rifiuti, di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di

lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori nonché di tutti gli oneri a
carico dell’appaltatore previsti dal capitolato speciale di appalto – e da tutti gli elaborati progettuali;

gg) di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che
dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando, sin d’ora, a qualsiasi azione o eccezione in merito,
fatto salvo quanto previsto dall’art. 133 del Codice;

hh) di prendere atto che si tratta di appalto a misura;

*****

*****
jj) ai fini delle comunicazioni (ex artt. 46,79 etc. del D.lgs 163/2006) relative al presente appalto di eleggere domicilio
in     ………….……………….………………………………………………………..    (……………………)          via
………..………………………………………………………………………………….       n.        ………….        cap
……………………
fax                                                                                            ………………….                                              E.-
mail…………………………………………………………………………………………………..Pec
…………….………………………………………………………………………………… ed  autorizza  la  stazione appaltante ad utilizzare anche il fax indicato;

*****
kk) di aver tenuto conto nell’offerta degli oneri previsti per i piani di sicurezza di cui all’art. 131 del D.lgs 12.04.2006, n. 163., degli oneri conseguenti l’adempimento degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di utilizzo dei residui e smaltimento dei rifiuti, di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori nonché di tutti gli oneri a carico dell’appaltatore previsti nel capitolato
speciale d’appalto e nell’intero progetto;
*****
ll)	che	l’Ufficio	dell’Agenzia	delle	Entrate	presso	il	quale	si	è	iscritti	è	il	seguente:
………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………
*****
mm) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
*****
nn) di possedere i requisiti di qualificazione previsti dall'articolo 40 del D.lgs.12.04.2006, n. 163, nonché dal Titolo III
del d.P.R. 207/2010 e più specificatamente:
   che	il	nominativo	della	SOA	regolarmente	autorizzata	che	ha	rilasciato	l'attestazione	è
……………….…………………………………………………………………………………………………………
…………………
   che l'attestazione è stata rilasciata in data ………………………………………………………………...……….….
   che	la/le	categoria/e	di	qualificazione	è/sono	………………….…..
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………….per	classifica/classifiche
…..…………………………………………………………………………………………………..
   che	direttore/i	tecnico/i	è/sono	(indicare	nominativo	e	luogo	e	data	di	nascita)

…………………..………………………………………………………………………………………………………
……………….…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
   che	l'impresa	è	in	possesso	della	certificazione
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………del sistema di qualità di cui all’art. 40 comma 3 lett. a  del D.lgs.12.04.2006, n. 163, (obbligatoria
per classifiche III, IV, V, VI, VII, VIII e consentita, pur se non obbligatoria, per classifiche I e II).
   che  i  dati  contenuti  nella  certificazione  SOA  non  hanno  subito  variazioni  che  impediscano  o  limitino  la partecipazione a gare d'appalto;

*****

FIRMA

 Le  dichiarazioni devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.

Allegati:
1)   Attestato di presa visione degli elaborati progettuali;
2)   Attestazione SOA (qualora non si sia resa la dichiarazione sostitutiva)
3)   Certificato di iscrizione alla Camera di Commercio (qualora non si sia resa la dichiarazione sostitutiva);
4)   Cauzione provvisoria,
5)   Ricevuta dell’avvenuto pagamento del contributo all’Autorità di Vigilanza
6)   Passoe
7)   (in caso di avvalimento) dichiarazioni che deve rendere il legale rappresentante dell’impresa
ausiliaria (cfr. punto IV) del disciplinare di gara)
8)   (in caso di raggruppamento di imprese già costituito) mandato collettivo conferito alla mandataria
9)   (in caso di consorzio ordinario o GEIE giaà costituiti) atto costitutivo e statuto del consorzio o
GEIE
10) (in caso di contratto di rete) copia autentica del contratto di rete
11) Patto di integrità

DICHIARAZIONE CHE DEVE ESSERE RESA DA TUTTI I SOGGETTI INDICATI ALLE LETT. B), C) ED M-TER) DEL COMMA 1 DELL’ART. 38 DEL D.LGS 163/2006 COMPRESI I PROCURATORI GENERALI O SPECIALI TITOLARI DI POTERE DI RAPPRESENTANZA E GLI INSTITORI

Allegato A/1

SR CASSIA- RIFACIMENTO DI TRATTI DEL PIANO VIABILE TRA IL KM 41+750 E IL KM 91+800

CIRCA IN TRATTI SALTUARI

Il      sottoscritto      ……………………………………………………      nato      il      ………………………      a

……………………………………... in qualità di …………………………………………………. (titolare se trattasi di impresa individuale, socio se trattasi di società in nome collettivo, socio accomandatario se trattasi di società in accomandita semplice, amministratore munito di potere di rappresentanza, socio unico persona fisica, socio di maggioranza in caso di soci età con meno di quattro soci se si tratta di altro tipo di società o consorzio, direttore tecnico, procuratore generale o speciale titolare di potere di rappresentanza, institore) dell’impresa ……………………………………………………………………….. con sede in ………………………………………………… con codice fiscale n… …………………………………… con  partita  IVA  n  ……………………………………………..,  consapevole  delle  sanzioni  penali  nel  caso  di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del d.p.r. n. 445 del 28.12.2000 e successive modifiche,

DICHIARA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. N. 445/2000:

di non  trovarsi nelle condizioni previste nell'art. 38, comma 1, lettere b) , c) ed m-ter) del D.Lgs. n. 163/2006 e, più precisamente:
b)        che non è pendente, nei propri confronti, procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 della legge 27.12.1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31.05.1965, n.
575;

c)         - che nei   propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;  altresì, che nei propri confronti, non è stata emessa una condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, Direttiva Ce 2004/18;
-            che            nei            propri            confronti:            ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………

……. (devono essere indicate tutte le condanne penali riportate,  comprese quelle per le quali si abbia beneficiato della non menzione. Il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione);

m-ter)

- di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice   penale aggravati, ai sensi dell’articolo 7 del decreto – legge 13/05/1991, n. 152, convertito,  con modificazioni, dalla legge 12/07/1991, n. 203 ovvero pur essendo stato vittima dei suddetti reati ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria
ovvero

che, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice   penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto – legge 13/05/1991, n. 152, convertito,   con modificazioni, dalla legge 12/07/1991, n. 203, non ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, in quanto ricorrono i casi previsti dall’art. 4, primo comma, della legge
24/11/1981, n. 689;

FIRMA

N.B.

 La  dichiarazione  deve  essere  corredata  da  fotocopia,  non  autenticata,  di  valido  documento  di  identità  del sottoscrittore.