ALLEGATO B

FONDO EUROPEO DI ADEGUAMENTO ALLA GLOBALIZZAZIONE (FEG) DOMANDA EGF/2012/007/IT VDC TECHONOLOGIES

SCHEMA DI  DOMANDA DI CONCESSIONE DEL “BONUS IMPRENDITORIALITÀ” RELATIVO ALL’AZIONE SUPPORTO ALL’ IMPRENDITORIALITA’

SCHEMA DI DOMANDA DI CONCESSIONE DEL “BONUS IMPRENDITORIALITÀ” RELATIVO ALL’AZIONE SUPPORTO ALL’ IMPRENDITORIALITA’

il/la sottoscritto/a	cognome	……………………………nome …………………………………. nato/a………………………………………………………………………

il……………….,residente in …………………………….. ………………………..

codice                                        fiscale……………………………………………………..cellulare

numero………………indirizzo email………………………………….……………………………..

consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. e della conseguente decadenza dei benefici secondo quanto previsto dall’art. 75 del citato D.P.R.

DICHIARA

-	di aver richiesto l’interruzione del trattamento di sostegno al reddito in data……;

-	di aver	costituito l’impresa in data………………….e che la stessa :

□ è iscritta alla camera di commercio industria e artigianato di…………………………
dal……………………..;

oppure

□ iscritta alla camera di commercio industria e artigianato  del Lazio albo speciale
dal……………………..;

e pertanto

CHIEDE

l’assegnazione del  contributo “bonus imprenditorialità” di cui all’ Avviso pubblico per l’azione supporto all’ imprenditorialità   rivolta a 300 lavoratori in esubero provenienti dalle impresa VDC Technologies Spa e Cervino Technologies SRL con sede nella Regione Lazio  domanda di aiuto n. EGF/2012/007/IT VDC TECHONOLOGIES,  ai fini del rimborso     delle seguenti spese sostenute, a copertura delle spese per l’avvio di un attività  in forma  di impresa individuale  in forma di società di persone o di capitali o società cooperativa localizzata nella Regione Lazio., e  a decorrere dal………………;

(barrare una o più voci di spesa sostenuta)

□ consulenza giuridica, amministrativa, commerciale e finanziaria per il progetto di impresa;

□ parcelle notarili;
□ costi di apertura c/c dedicato all’operazione;
□ spese di registrazione;
□ affitto locali direttamente connessi all’attività ;
□ spese di registrazione del logo, marchio e insegna;
□ spese di promozione;
□ spese per licenze d’uso software;
□ illuminazione, forza motrice, riscaldamento e condizionamento;
□ posta, telefono e collegamenti telematici.
□ altro ( specificare) .
Il /la sottoscritto/a si impegna a pena di decadenza  del beneficio concesso al rispetto dei seguenti obblighi:
	osservare tutte le condizioni di ammissibilità per l'intero periodo di validità del beneficio;
	rispettare le condizioni previste dall’avviso con cui si stabiliscono i criteri per l’
assegnazione  del	“bonus	imprenditorialità”,”  di  cui  alla  determinazione dirigenziale n……………… del…………….;

Si allegano i seguenti documenti (barrare una o più voci )
□ fatture/ricevute    fiscali    o    documenti    probatori    equivalenti    regolarmente quietanzati, per la  costituzione dell’impresa  con causale di pagamento “domanda di	aiuto   n.   EGF/2012/007/IT   VDC   Techonologies      azione   “supporto all’imprenditorialità”

□ bollettino postale/ricevute di pagamento che attestino  l’effettivo pagamento delle spese di avvio delle attività  dell’impresa con causale di pagamento “domanda di aiuto n. EGF/2012/007/IT VDC Techonologies     azione “supporto all’imprenditorialità”
□ ricevuta	del	bonifico	con	causale	di	pagamento	“domanda	di	aiuto	n.
EGF/2012/007/IT VDC Techonologies  azione “ supporto all’imprenditorialità”;

□ copia dell’estratto conto dove si evidenzia la spesa sostenuta;
L’importo riconosciuto a rimborso verrà accreditato sul conto corrente dedicato: IBAN:  	

dichiara inoltre  che tutte le spese sono riferite al periodo che intercorre dal 1 novembre
2014 al 25 novembre 2014 compresi  , per un importo complessivo pari a euro
….……….. (max € 2.000,00).

Il/la  sottoscritto/a dichiara altresì di essere stato edotto sulla normativa comunitaria, in particolare sul FEG nonché sulla normativa nazionale e regionale  di riferimento.

Data ……………….

Firma per esteso e leggibile  	

La raccolta e trattamento dei dati conferiti sono effettuati dalla società Bic Lazio in qualità di soggetto attuatore nell’ambito della domanda di aiuto n. EGF/2012/007/IT/VDC TECHONOLOGIES, per il perseguimento delle proprie finalità istituzionali.

Ai sensi e per gli effetti del d. lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), la informiamo che la raccolta e il trattamento dei dati da Lei conferiti all’interno del presente modulo  sono effettuati con la esclusiva finalità di abilitare l’utente all’accesso e fruizione dei servizi ivi richiesti.

Il trattamento dei dati, realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni indicate nel d.lgs. 196/2003 sopra citato, sarà effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici e/o con supporti cartacei ad opera di soggetti di ciò appositamente incaricati dalla Regione Lazio.

L’eventuale rifiuto di conferire i dati personali da parte dell’interessato comporta l’impossibilità per lo stesso di usufruire dei servizi richiesti.

In relazione al trattamento dei dati raccolti, il soggetto interessato potrà esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del suddetto d. lgs. 196/2003. In particolare l’interessato può:
	ottenere dal titolare o dai responsabili del trattamento dei dati la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile;
	avere  conoscenza  dell'origine  dei  dati,  nonché  della  logica  e  delle  finalità  su  cui  si  basa  il trattamento;
	ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge, nonché l'aggiornamento, la rettificazione o l'integrazione dei dati;
	opporsi, per motivi legittimi, al trattamento.

Allega fotocopia documento di identità;