(Allegato B: domanda di iscrizione al corso di aggiornamento )

Spett.le COLLEGIO REGIONALE DEI MAESTRI DI SCI DEL LAZIO Via dei Gracchi, 123
00192 ROMA

o inviata via PEC: collegiomaestriscilazio@pec.it maestridiscilazio@gmail.com

Il sottoscritto/a………………………………………………nato/a a……….………………………

Il ……..…/…….…/…..…… residente a………….………….………………....…prov: (……)

in Via ……………………………………………………………………….……n. ..……………… CF: …………………………………………………………………………………………………. Telefono Cell.……….…………………………………Fisso: …..………… / ….………………..
Mail: ………………………………………...@…………………………………………………

CHIEDE

Di	essere	ammesso	a	frequentare	corso	di	Aggiornamento	di

…………………………………………….……………………..

(specificare se aggiornamento sci Alpino, Fondo o Snowboard) A tal fine ai sensi della legge 15/68, dichiara sotto la propria responsabilità di:
non aver riportato condanne penali che comportino l’interdizione anche se temporanea dall’esercizio della professione (salvo che sia intervenuta la riabilitazione).
Alla presente allega:

fotocopia del documento di identità;

ricevuta del versamento della quota di iscrizione al corso di aggiornamento di €  50,00 sul c/c bancario Fideuram n. IT91.K03296.016010000.66291009 intestato al Collegio Regionale dei Maestri di Sci del Lazio – Via dei Gracchi, 123 -00192 Roma indicando come causale: Corso di Aggiornamento 2017.

il sottoscritto autorizza il trattamento dei propri dati personali ai sensi del D. Lgs n. 196 del
30/06/2003 e per le finalità preposte al Collegio regionale.

data……………………..	firma…………..………………

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