REGIONE LAZIO
Assessorato Formazione, Ricerca, Scuola e Università Direzione Regionale Formazione, Ricerca e Innovazione Scuola e Università, Diritto allo Studio

Avviso pubblico per la realizzazione di azioni positive di informazione e sensibilizzazione su temi civici e di “prevenzione dei rischi” rivolto agli studenti delle scuole secondarie di primo e di secondo grado della Regione Lazio

ALLEGATO A: MODELLI

MODELLO 01:	ISTANZA DI PARTECIPAZIONE MODELLO 02 a:	DICHIARAZIONE CAPOFILA MODELLO 02 b:	DICHIARAZIONE MANDANTE/I
MODELLO 03:	DICHIARAZIONE DI INTENTI A COSTITUIRSI IN ATI/ATS

MODELLO 01: ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

Note per la compilazione del modello:
Il modello deve essere compilato e sottoscritto dal legale rappresentante del soggetto capofila dell’ATI/ATS (sia essa già costituita o non ancora costituita), con allegazione della fotocopia del relativo documento di riconoscimento.
In presenza di ATI/ATS già costituita, deve essere allegato la copia dell’Atto costitutivo della stessa ATI/ATS.

Il/La sottoscritto/a1

Nato/a a	Il

Residente in	Via

CAP	C.F.

In qualità di legale rappresentante del soggetto capofila2 dell’ATI/ATS

Denominazione		
Codice meccanografico3		
				
C.F.		P.iva		
				
Sede legale		Via		
				
CAP				

in qualità di legale rappresentante della Mandataria dell’ATI/ATS costituita o costituenda composta da:

Denominazioni dei    - componenti - dell’ATI/ATS             -
…

in riferimento all’Avviso pubblico per la realizzazione di azioni positive di informazione e sensibilizzazione su temi civici e di
“prevenzione dei rischi” rivolto agli studenti delle scuole secondarie di primo e di secondo grado della Regione Lazio

n.°	del

CHIEDE

di partecipare alla selezione e che il progetto avente per Titolo:

1 Inserire il nominativo del legale rappresentante dell’ente che riveste, o rivestirà, il ruolo di capofila dell’Associazione.
2 Inserire la denominazione e le informazioni richieste in riferimento all’ente che riveste, o rivestirà, il ruolo di capofila dell’Associazione.
3 Campo obbligatorio per gli Istituti Scolastici, se facenti parte dell’ATS nel ruolo di capofila.

venga ammesso a finanziamento.

Il sottoscritto dichiara che la documentazione richiesta è all’interno dell’allegato che è composto da
n.°	pagine compresa la presente.

Il sottoscritto dichiara di non avere beneficiato/non beneficiare di altri finanziamenti comunitari o nazionali/regionali espressamente destinati al medesimo progetto.

Il sottoscritto dichiara, inoltre, di accettare che tutte le comunicazioni riguardanti la procedura di cui all’Avviso pubblico sopracitato, nessuna esclusa, si intenderanno a tutti gli effetti di legge validamente inviate e    ricevute    se    trasmesse    al    seguente    indirizzo    di    posta    elettronica    certificato    –    PEC:
……………………………………………………………………….

Il/la sottoscritto rilascia autorizzazione al trattamento dei propri dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196

Data

Timbro e firma del legale rappresentante4

4 Allegare fotocopia del documento di riconoscimento

MODELLO 02a: DICHIARAZIONE (ai sensi dell’art. 47 del DPR 28/12/2000, n. 445)
Deve essere compilata e sottoscritta dal legale rappresentante del Capofila dell’ ATI/ATS costituita o
costituenda

Il sottoscritto

nato a	  il residente in	via
CAP	C.F.

in qualità di dal legale rappresentante del Capofila dell’ ATI/ATS costituita o costituenda composta da

Riportare qui sotto i dati del Capofila

	
	
	P. IVA		

Denominazione
Codice meccanografico5
C.F.

con sede legale in	via

CAP

A valere sull’Avviso pubblico per la realizzazione di azioni positive di informazione e sensibilizzazione su temi civici e di “prevenzione dei rischi” rivolto agli studenti delle scuole secondarie di primo e di secondo grado della Regione Lazio

n.°	del

DICHIARA
(barrare le caselle che interessano)

	che la presente vale come autocertificazione prodotta sotto la propria responsabilità ai sensi del l’articolo
47  del D.P.R. n. 445/2000 ed essendo consapevole degli effetti penali per dichiarazioni mendaci, falsità in
atti ed uso di atti falsi ai sensi del l’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000;
	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del proprio stato, ovvero di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e che tali circostanze non si sono
verificate nell’ultimo quinquennio;

	che non è stata pronunciata alcuna condanna, con sentenza passata in giudicato, per qualsiasi reato che determini l’incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione;

	di non avere procedimenti in corso ai sensi dell’art. 416/bis del codice penale;

	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori e di avere i seguenti dati di posizione assicurativa6:
INPS  	matricola  	sede di  	 INAIL  	  matricola  		sede di  	 

	di essere in regola con gli obblighi concernenti le dichiarazioni in materia di imposte e tasse;

5 Campo obbligatorio per gli Istituti Scolastici, se facenti parte dell’ATS nel ruolo di capofila.

	che Statuto e Atto costitutivo vigenti sono già depositati presso l’Amministrazione regionale e, segnatamente, all’interno del fascicolo relativo all’intervento: (specificare qui sotto quale intervento, indicando mese e anno di presentazione)                                                     _. Qualora ciò non venisse dichiarato allegare gli stessi documenti alla proposta                        _.

In riferimento ai Soggetti del terzo settore di cui all'art. 39 comma 2 della legge regionale del 10 agosto 2016 n. 11:
- di appartenere ad una delle seguenti categorie:
	organizzazioni di volontariato di cui alla l.r. 29/1993 e successive modifiche;
	associazioni di promozione sociale di cui alla l.r. 22/1999 e successive modifiche;
	associazioni di cui alla legge regionale 24 maggio 1990, n. 58 (Concessione di contributi ad associazioni sociali regionali) e successive modifiche;
	cooperative sociali di cui alla l.r. 24/1996 e successive modifiche;
	imprese sociali di cui al decreto legislativo 24 marzo 2006, n. 155 (Disciplina dell'impresa sociale, a norma della legge 13 giugno 2005, n. 118) e successive modifiche;
	fondazioni;
	fondazioni di partecipazione e di comunità;
	istituti di patronato e di assistenza sociale di cui alla legge 30 marzo 2001, n. 152 (Nuova disciplina per gli istituti di patronato e di assistenza sociale) e successive modifiche;
	enti ausiliari di cui all'articolo 2 della legge regionale 22 settembre 1982, n. 44 (Disciplina delle attività di prevenzione e riabilitazione degli alcoolisti e tossicodipendenti svolte dagli enti ausiliari di cui all' articolo 94 della legge 22 dicembre 1975, n.685) e successive modifiche;
	enti riconosciuti delle confessioni religiose con le quali lo Stato ha stipulato patti, accordi o intese;
	altri soggetti privati non a scopo di lucro.

In riferimento all’art. 67 del D.lgs. n. 159/2011 in materia di antimafia:
	che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del
D.lgs. n. 159/2011.

In riferimento agli obblighi previsti dalla L. n. 68/1999 in materia di inserimento al lavoro dei disabili7:
	di non essere soggetto in quanto ha un numero di dipendenti inferiore a 15;
	di non essere soggetto in quanto pur avendo un numero di dipendenti compreso tra 15 e 35, non ha effettuato  nuove  assunzioni  dal  18/1/2000  o,  se   anche  le  ha  effettuate,  rientra  nel  periodo  di
esenzione dalla presentazione della certificazione;
	di  essere tenuto  all’applicazione delle  norme che  disciplinano l’inserimento dei  disabili e  di  essere in regola con le stesse.

Il/la sottoscritto rilascia autorizzazione al trattamento dei propri dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196

Data

Timbro e firma del legale rappresentante

MODELLO 02b:	DICHIARAZIONE (ai sensi dell’art. 47 del DPR 28/12/2000, n. 445)
Deve essere compilata e sottoscritta dal legale rappresentante della Mandante (replicare il modello per ogni Componente)  dell’
ATI/ATS costituita o costituenda
Il sottoscritto

nato a		il residente in	via
CAP	C.F.

in qualità di legale rappresentante della Mandante dell’ATI/ATS costituita o costituenda composta da

Riportare qui sotto i dati della Mandante

	
	P. IVA		

Denominazione
Codice meccanografico8
C. F

con sede legale in	via

CAP

A valere in riferimento sull’Avviso pubblico per la realizzazione di azioni positive di informazione e sensibilizzazione su temi civici e di
“prevenzione dei rischi” rivolto agli studenti delle scuole secondarie di primo e di secondo grado della Regione Lazio

n.°	del

DICHIARA
(barrare le caselle che interessano)

	che la presente vale come autocertificazione prodotta sotto la propria responsabilità ai sensi del l’articolo
47  del D.P.R. n. 445/2000 ed essendo consapevole degli effetti penali per dichiarazioni mendaci, falsità in
atti ed uso di atti falsi ai sensi del l’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000,;

	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del proprio stato, ovvero di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e che tali circostanze non si sono verificate nell’ultimo quinquennio;

	che non è stata pronunciata alcuna condanna, con sentenza passata in giudicato, per qualsiasi reato che determini l’incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione;

	di non avere procedimenti in corso ai sensi dell’art. 416/bis del codice penale;

	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori e di avere i seguenti dati di posizione assicurativa9:
INPS  	matricola  	sede di  	 INAIL  	  matricola  		sede di  	 

	di essere in regola con gli obblighi concernenti le dichiarazioni in materia di imposte e tasse;

8 Campo obbligatorio per gli Istituti Scolastici, se facenti parte dell’ATS.

	che Statuto e Atto costitutivo vigenti sono già depositati presso l’Amministrazione regionale e, segnatamente, all’interno del fascicolo relativo all’intervento: (specificare qui sotto quale intervento, indicando mese e anno di presentazione)                                                     _. Qualora ciò non venisse dichiarato allegare gli stessi documenti alla proposta                        _.

In riferimento ai Soggetti del terzo settore di cui all'art. 39 comma 2 della legge regionale del 10 agosto 2016 n. 11:
- di appartenere ad una delle seguenti categorie:
	organizzazioni di volontariato di cui alla l.r. 29/1993 e successive modifiche;
	associazioni di promozione sociale di cui alla l.r. 22/1999 e successive modifiche;
	associazioni di cui alla legge regionale 24 maggio 1990, n. 58 (Concessione di contributi ad   associazioni sociali regionali) e successive modifiche;
	cooperative sociali di cui alla l.r. 24/1996 e successive modifiche;
	imprese sociali di cui al decreto legislativo 24 marzo 2006, n. 155 (Disciplina dell'impresa sociale, a norma della legge 13 giugno 2005, n. 118) e successive modifiche;
	fondazioni;
	fondazioni di partecipazione e di comunità;
	istituti di patronato e di assistenza sociale di cui alla legge 30 marzo 2001, n. 152 (Nuova disciplina per gli istituti di patronato e di assistenza sociale) e successive modifiche;
	enti ausiliari di cui all'articolo 2 della legge regionale 22 settembre 1982, n. 44 (Disciplina delle attività di prevenzione e riabilitazione degli alcoolisti e tossicodipendenti svolte dagli enti ausiliari di cui all' articolo 94 della legge 22 dicembre 1975, n.685) e successive modifiche;
	enti riconosciuti delle confessioni religiose con le quali lo Stato ha stipulato patti, accordi o intese;
	altri soggetti privati non a scopo di lucro.

In riferimento all’art. 67 del D.lgs. n. 159/2011 in materia di antimafia:
	che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del
D.lgs. n. 159/2011.

In riferimento agli obblighi previsti dalla L. n. 68/1999 in materia di inserimento al lavoro dei disabili10:
	di non essere soggetto in quanto ha un numero di dipendenti inferiore a 15;
	di non essere soggetto in quanto pur avendo un numero di dipendenti compreso tra 15 e 35, non ha effettuato  nuove  assunzioni  dal  18/1/2000  o,  se   anche  le  ha  effettuate,  rientra  nel  periodo  di
esenzione dalla presentazione della certificazione;
	di  essere tenuto  all’applicazione delle  norme che  disciplinano l’inserimento dei  disabili e  di  essere in regola con le stesse.

Il/la sottoscritto rilascia autorizzazione al trattamento dei propri dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196

Data

Timbro e firma del legale rappresentante

MODELLO 03:	DICHIARAZIONE D’INTENTI PER LA COSTITUZIONE ATI/ATS

DICHIARAZIONE D’INTENTI PER LA COSTITUZIONE ATI / ATS

I sottoscritti:

 	nato a  	il 	
residente in
 			Indirizzo  	n.  	 Prov	 	
Codice	fiscale_ 	,	in	qualità	di	legale	rappresentante	della
 		Capofila	dell’ATI/ATS	costituenda	composta	da	 	,
 	, avente sede legale in  	

 	nato a  	il 	residente in 	Indirizzo
 			n.  	 Prov	 	
Codice	fiscale_ 	,	in	qualità	di	legale	rappresentante	della
 	avente sede legale in  	

(aggiungere gli altri soggetti componenti dell’ATI/ATS)

PREMESSO

-	che la Regione Lazio ha approvato con determinazione dirigenziale n.  	

del

                               l’Avviso   pubblico   per   la   realizzazione   di   azioni   positive   di   informazione   e sensibilizzazione finalizzato alla “prevenzione dei rischi rivolto agli studenti delle scuole secondarie di primo e secondo grado della Regione Lazio ”;
-	che per la costituzione di ATI/ATS, i soggetti coinvolti sottoscrivono la presente dichiarazione di impegno
volta alla costituzione dell’ATI/ATS nel caso di approvazione della proposta di finanziamento:

SI IMPEGNANO

-	a costituirsi in un            (utilizzare la dizione opportuna: ATI/ATS), ai sensi degli artt.1703  e  seguenti  del codice civile,     entro   e   non   oltre   30   gg.   dall’avvenuta  notifica  di   approvazione   del  progetto presentato e prima dell’avvio delle attività;
-	a indicare quale capofila della futura ATI/ATS 	il/la  	
-	a conferire al capofila, con l’atto di costituzione dell’ATI/ATS (indicare), mandato speciale collettivo con rappresentanza;

DICHIARANO

-   che la costituenda ATI/ATS possiede documentata esperienza almeno triennale con riferimento ad attività analoghe a quelli del presente avviso con riferimento alle Aree Tematiche oggetto della proposta progettuale;

-	che la suddivisione delle attività tra i componenti l’ATI/ATS avverrà secondo la seguente ripartizione:

Soggetto	

Ruoli e competenze nelle attività
(indicare se capofila o mandante e azioni di competenza del soggetto)	

Data 	

Timbro della struttura e firma del legale rappresentante (con fotocopia documento di riconoscimento)

Timbro della struttura e firma del legale rappresentante (con fotocopia documento di riconoscimento)

(da sottoscrivere a cura di tutti i componenti dell’ATI/ATS )