MARCA DA BOLLO DA
16,00 EURO

DOMANDA

per la partecipazione all’Avviso Pubblico

15

Fondo Regionale per il Microcredito e la Microfinanza Sezione Speciale FSE

 TI POLOGI A RI CHI EDENTE: IM PRESA GI A’  COSTI TUI TA 

Il/La sottoscritto/a

Nome
Cognome

Data di nascita
Codice fiscale
Tipologia Documento di
Identità
Rilasciato da
Numero Data di rilascio Data di scadenza
Numero di telefono
Indirizzo e-mail (nominativo)

in qualità di legale rappresentante della Microimpresa
Ragione Sociale
Forma giuridica

Data di costituzione
Partita IVA CUI
Codice Fiscale
Indirizzo e-mail
Indirizzo PEC

con sede legale in
Indirizzo		n. civico	CAP Comune	Prov. (sigla)		Paese
Telefono	e-mail

e sede operativa (se diversa dalla sede legale) in
Indirizzo		n. civico	CAP Comune	Prov.( sigla)
Telefono	Fax

Codice ATECO 2007	Numero:

Descrizione

Dati dimensionali (anno …………) – (indicare l’anno di riferimento dell’ultimo bilancio approvato)

Dipendenti

16

Fatturato		
Attivo patrimoniale		

Compagine societaria dell’impresa richiedente (se in forma societaria)

Nome e Cognome dei Soci ovvero Ragione
Sociale dei Soci (se i soci sono persone giuridiche)	
Codice
Fiscale	Limitatamente o
illimitatamente responsabile	% di
Parteci- pazione	

				

CHIEDE

di accedere all’agevolazione prevista nell’Avviso in oggetto in forma di finanziamento agevolato di importo pari a Euro      .     _,00 (                                                              Euro) a valere sul Fondo Regionale per il Microcredito e la Microfinanza – Sezione Speciale FSE, per la realizzazione del Progetto di seguito descritto:

Descrizione del Progetto

Referente del Progetto (se diverso dal Legale Rappresentante)
Nome
Cognome
Numero di telefono
Indirizzo e-mail (nominativo)

Spese da coprire con il finanziamento (indicazioni di massima)	importo	
Canoni di locazione (max 6 mesi)		
Consulenze (max 20% del totale spese ammissibili)		
-	di cui spese per servizi di accompagnamento (max 2,5% del totale
spese ammissibili e comunque max 300 €)		
Retribuzione dipendenti e soci lavoratori (max 6 mesi e comunque max
50% del totale spese ammissibili)		
Corsi di formazione		
Opere  murarie  e  ristrutturazione  locali  (max  50%  del  totale  spese
ammissibili)		
Acquisto brevetti/sistema qualità/realizzazione sito web/…		
Acquisto arredi, impianti, macchinari e attrezzature		
Acquisto software per esigenze produttive/gestionali		
Investimenti per rispetto norme di sicurezza, riduzione impatto ambientale,		

riduzione consumi, smaltimento/riciclaggio rifiuti, …		
Altri costi		
		
TOTALE (Progetto da coprire con il finanziamento)		

a tal fine

DICHIARA

17

-        di aver preso visione di tutte le condizioni e le modalità indicate nell’Avviso in oggetto;

-	di essere consapevole che la concessione dell’agevolazione richiesta è subordinata alle risultanze dell’istruttoria realizzata ai sensi dell’Avviso ed all’approvazione, mediante Determinazione,  da parte della competente Direzione Regionale.

PRESTA

il consenso al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali” di cui all’Allegato E all’Avviso, ivi compresa la comunicazione ai soggetti di cui al punto D dell’informativa e per le finalità in essa indicate.

SI IMPEGNA A

-	consentire controlli ed  accertamenti ritenuti più opportuni in ordine ai dati dichiarati, con le
modalità indicate nell’Avviso in oggetto;

-	comunicare tempestivamente, con le modalità previste nell’Avviso in oggetto, ogni variazione
dei dati contenuti nei documenti allegati e nelle dichiarazioni fornite;

-	rispettare tutte le condizioni e le modalità previste dall’Avviso in oggetto;

-	ad aprire Sede Operativa nel Lazio al massimo entro la firma del contratto di finanziamento, nel caso in cui non ne disponga al momento della presentazione della domanda.

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel
caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76

  di possedere i requisiti di ammissibilità previsti nell’Avviso in oggetto
  di possedere i seguenti requisiti di priorità1 previsti nell’Avviso in oggetto
o	essere stato beneficiario di una delle seguenti iniziative regionali:
  “torno subito”
  “in studio”
  Co-working”
o	avere una età
  inferiore 35 anni
  superiore a 50 anni

o	rientrare nella definizione di “Lavoratore svantaggiato” di cui all’art. 2 del Reg. UE
651/2014,	in	quanto

1 Il requisito va verificato in capo al titolare o al legale rappresentante.

 	2  (indicare in quale categoria si ricade fra quelle indicate nella nota a piè di pagina)
o	avere un reddito ISEE inferiore alle soglie definite dall’INPS e pari a Euro
    _. 	,00

  di non presentare a proprio carico Anomalie3, con riferimento agli ultimi cinque anni
  di presentare a proprio carico la/e seguente/i Anomalia/e4

 		fra quelle per cui l’Avviso prevede la valutazione “caso per caso”.

Inoltre, nel caso in cui l’impresa abbia forma giuridica di cooperativa o società di persone,

DICHIARA

che i soci illimitatamente responsabili di seguito indicati hanno reddito ISEE inferiore alle soglie
definite dall’INPS e pari a

	nominativo  	Euro    _._    _,00
	nominativo  	Euro    _._    _,00
	…………………………………………………….

Luogo e data  	

il Dichiarante

18

2 «Lavoratore svantaggiato» è chiunque soddisfi una delle seguenti condizioni:
a) non avere un impiego regolarmente retribuito da almeno sei mesi;
b) avere un'età compresa tra i 15 e i 24 anni;
c) non possedere un diploma di scuola media superiore o professionale (livello ISCED 3) o aver completato la formazione a tem po pieno da non più di due anni e non avere ancora ottenuto il primo impiego regolarmente retribuito;
d) aver superato i 50 anni di età;
e) essere un adulto che vive solo con una o più persone a carico;
f) essere occupato in professioni o settori caratterizzati da un tasso di disparità uomo-donna che supera almeno del 25% la disparità media uomo-donna in tutti i settori economici, se il lavoratore interessato appartiene al genere sottorappresentato;
g) appartenere a una minoranza etnica e avere la necessità di migliorare la propria formazione linguistica e professionale o la propria esperienza lavorativa per aumentare le prospettive di accesso ad un'occupazione stabile.
3 Elenco delle Anomalie in allegato D all’Avviso; si fa presente che in caso di società di persone tale requisito andrà verificato in sede di
istruttoria anche in capo ad ogni singolo socio illimitatamente responsabile.
4 Si veda nota precedente.

MARCA DA BOLLO DA
16,00 EURO

DOMANDA

19

per la partecipazione all’Avviso Pubblico
Fondo Regionale per il Microcredito e la Microfinanza Sezione Speciale FSE

TIPOLOGIA RICHIEDENTE: IMPRESA NON COSTITUITA
(PROMOTORE)

Il/La sottoscritto/a

Nome
Cognome

Data di nascita
Codice fiscale
Tipologia Documento di Identità
Rilasciato da
Numero Data di rilascio Data di scadenza
Numero di telefono
Indirizzo e-mail (nominativo) Indirizzo PEC
in qualità di PROMOTORE della:

Denominazione / Ragione Sociale della Microimpresa Costituenda

Forma giuridica della Microimpresa Costituenda

di cui sarà
  Titolare (in caso di ditta individuale)
  Socio e Legale rappresentante (in caso di società di persone)

che avrà sede legale in
Indirizzo		n. civico	CAP Comune	Prov. (sigla)		Paese

e sede operativa (se diversa dalla sede legale) in
Indirizzo		n. civico	CAP Comune	Prov.( sigla)

ed avrà la compagine societaria5 di seguito indicata (se in forma societaria)

Nome e Cognome dei Soci6
ovvero Ragione Sociale dei Soci	
Codice Fiscale	Limitatamente
o	% di
Parteci-	

5 Variazioni nella compagine societaria indicata sono causa di revoca ai sensi dell’Avviso.
6 Il Soggetto Erogatore effettuerà le opportune verifiche e valutazioni anche sui futuri soci.

(se i soci sono persone giuridiche)		illimitatamente
responsabile	pazione	

				

CHIEDE

che  la   	

(indicare la ragione sociale della

Microimpresa  Costituenda)  possa  accedere  all’agevolazione  prevista  nell’Avviso  in  oggetto  in

forma	di	finanziamento	agevolato	di	importo	pari	a	Euro

    .     _,00

20

( 	Euro) a valere sul Fondo Regionale per il Microcredito e la
Microfinanza – Sezione Speciale FSE, per la realizzazione del Progetto di seguito descritto:

Descrizione del Progetto

Referente del Progetto (se diverso dal Promotore)
Nome
Cognome
Numero di telefono
Indirizzo e-mail (nominativo)

Spese da coprire con il finanziamento (indicazioni di massima)	importo	
Spese di costituzione		
Canoni di locazione (max 6 mesi)		
Consulenze (max 20% del totale spese ammissibili)		
-	di cui spese per servizi di accompagnamento (max 2,5% del totale
spese ammissibili e comunque max 300 €)		
Retribuzione dipendenti e soci lavoratori (max 6 mesi e comunque max
50% del totale spese ammissibili)		
Corsi di formazione		
Opere  murarie  e  ristrutturazione  locali  (max  50%  del  totale  spese ammissibili)		
Acquisto brevetti/sistema qualità/realizzazione sito web/…		

Acquisto arredi, impianti, macchinari e attrezzature		
Acquisto software per esigenze produttive/gestionali		
Investimenti per rispetto norme di sicurezza, riduzione impatto ambientale,
riduzione consumi, smaltimento/riciclaggio rifiuti, …		
Altri costi		
		
TOTALE (Progetto da coprire con il finanziamento)		

a tal fine

DICHIARA

21

-        di aver preso visione di tutte le condizioni e le modalità indicate nell’Avviso in oggetto;

-	di essere consapevole che la concessione dell’agevolazione richiesta è subordinata alle risultanze dell’istruttoria realizzata ai sensi dell’Avviso ed all’approvazione, mediante Determinazione,  da parte della competente Direzione Regionale.

PRESTA

il consenso al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali” di cui all’Allegato E all’Avviso, ivi compresa la comunicazione ai soggetti di cui al punto D dell’informativa e per le finalità in essa indicate.

SI IMPEGNA A

-	costituire la Microimpresa sopra indicata, nei termini previsti nell’Avviso in oggetto;

-	consentire controlli ed  accertamenti ritenuti più opportuni in ordine ai dati dichiarati, con le
modalità indicate nell’Avviso in oggetto;

-	comunicare tempestivamente, con le modalità previste nell’Avviso in oggetto, ogni variazione dei dati contenuti nei documenti allegati e nelle dichiarazioni fornite;

-	rispettare tutte le condizioni e le modalità previste dall’Avviso in oggetto;

-	ad aprire Sede Operativa nel Lazio al massimo entro la firma del contratto di finanziamento.

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel
caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76

  di possedere i requisiti di ammissibilità previsti nell’Avviso in oggetto
  di possedere i seguenti requisiti di priorità previsti nell’Avviso in oggetto
o	essere stato beneficiario di una delle seguenti iniziative regionali:
  “torno subito”
  “in studio”
  Co-working”
o	avere una età
  inferiore 35 anni
  superiore a 50 anni

o	rientrare nella definizione di “Lavoratore svantaggiato” di cui all’art. 2 del Reg. UE

651/2014,	in	quanto7

o	avere un reddito ISEE inferiore alle soglie definite dall’INPS e pari a Euro
    _. 	,00

  di non presentare a proprio carico Anomalie8, con riferimento agli ultimi cinque anni
  di presentare a proprio carico la/e seguente/i Anomalia/e9

 		fra quelle per cui l’Avviso prevede la valutazione “caso per caso”.

inoltre, nel caso in cui la Microimpresa Costituenda avrà forma giuridica di cooperativa o società di persone,

DICHIARA

che i futuri soci illimitatamente responsabili di seguito indicati hanno reddito ISEE inferiore alle
soglie definite dall’INPS e pari a

	nominativo  	Euro    _._    _,00
	nominativo  	Euro    _._    _,00
	…………………………………………………….

Luogo e data  	

il Dichiarante

22

7 «lavoratore svantaggiato»: chiunque soddisfi una delle seguenti condizioni:
a) non avere un impiego regolarmente retribuito da almeno sei mesi;
b) avere un'età compresa tra i 15 e i 24 anni;
c) non possedere un diploma di scuola media superiore o professionale (livello ISCED 3) o aver completato la formazione a tem po pieno da non più di due anni e non avere ancora ottenuto il primo impiego regolarmente retribuito;
d) aver superato i 50 anni di età;
e) essere un adulto che vive solo con una o più persone a carico;
f) essere occupato in professioni o settori caratterizzati da un tasso di disparità uomo-donna che supera almeno del 25 % la disparità media uomo-donna in tutti i settori economici, se il lavoratore interessato appartiene al genere sottorappresentato;
g) appartenere a una minoranza etnica e avere la necessità di migliorare la propria formazione linguistica e professionale o la propria esperienza lavorativa per aumentare le prospettive di accesso ad un'occupazione stabile.
8 Elenco delle Anomalie in allegato D all’Avviso; si fa presente che in caso di società di persone tale requisito andrà verific ato in sede di
istruttoria anche in capo ad ogni singolo socio illimitatamente responsabile;
9 Si veda nota precedente.

MARCA DA BOLLO DA
16,00 EURO

DOMANDA

ALLEGATO B – DOMANDA

23

per la partecipazione all’Avviso Pubblico
Fondo Regionale per il Microcredito e la Microfinanza Sezione Speciale FSE

TIPOLOGIA RICHIEDENTE: TITOLARE DI PARTITA IVA

Il/La sottoscritto/a

Nome
Cognome

Data di nascita
Codice fiscale
PARTITA IVA N.
Tipologia Documento di Identità
Rilasciato da
Numero Data di rilascio Data di scadenza
Numero di telefono
Indirizzo e-mail (nominativo)
Indirizzo PEC

Con domicilio fiscale in

Indirizzo		n. civico	CAP Comune	Prov. (sigla)		Paese

Iscritto all’Albo Professionale (NON OBBLIGATORIO)

al numero

CHIEDE

di accedere all’agevolazione prevista nell’Avviso in oggetto in forma di finanziamento agevolato di importo pari a Euro      .     _,00 (                                                              Euro) a valere sul Fondo Regionale per il Microcredito e la Microfinanza – Sezione Speciale FSE, per la realizzazione del Progetto di seguito descritto:

Descrizione del Progetto

Referente del Progetto (se diverso dal Promotore)
Nome
Cognome
Numero di telefono
Indirizzo e-mail (nominativo)

Spese da coprire con il finanziamento (indicazioni di massima)	importo	
Canoni di locazione (max 6 mesi)		
Consulenze (max 20% del totale spese ammissibili)		
-	di cui spese per servizi di accompagnamento (max 2,5% del totale
spese ammissibili e comunque max 300 €)		
Corsi di formazione		
Opere  murarie  e  ristrutturazione  locali  (max  50%  del  totale  spese ammissibili)		
Acquisto brevetti/sistema qualità/realizzazione sito web/…		
Acquisto arredi, impianti, macchinari e attrezzature		
Acquisto software per esigenze produttive/gestionali		
Investimenti per rispetto norme di sicurezza, riduzione impatto ambientale,
riduzione consumi, smaltimento/riciclaggio rifiuti, …		
Altri costi		
		
TOTALE (Progetto da coprire con il finanziamento)		

a tal fine

DICHIARA

24

-        di aver preso visione di tutte le condizioni e le modalità indicate nell’Avviso in oggetto;

-	di essere consapevole che la concessione dell’agevolazione richiesta è subordinata alle risultanze dell’istruttoria realizzata ai sensi dell’Avviso ed all’approvazione, mediante Determinazione,  da parte della competente Direzione Regionale.

PRESTA

il consenso al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali” di cui all’Allegato E all’Avviso, ivi compresa la comunicazione ai soggetti di cui al punto D dell’informativa e per le finalità in essa
indicate.

SI IMPEGNA A

-	consentire controlli ed  accertamenti ritenuti più opportuni in ordine ai dati dichiarati, con le
modalità indicate nell’Avviso in oggetto;

-	comunicare tempestivamente, con le modalità previste nell’Avviso in oggetto, ogni variazione
dei dati contenuti nei documenti allegati e nelle dichiarazioni fornite;

-	rispettare tutte le condizioni e le modalità previste dall’Avviso in oggetto.

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel
caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76

  di possedere i requisiti di ammissibilità previsti nell’Avviso in oggetto
  di possedere i seguenti requisiti di priorità previsti nell’Avviso in oggetto

o	essere stato beneficiario di una delle seguenti iniziative regionali:
  “torno subito”
  “in studio”
  Co-working”
o	avere una età
  inferiore 35 anni

  superiore a 50 anni

o	rientrare nella definizione di “Lavoratore svantaggiato” di cui all’art. 2 del Reg. UE

651/2014,	in	quanto10

o	avere un reddito ISEE inferiore alle soglie definite dall’INPS e pari a Euro
    _. 	,00 ( 	Euro)

  di non presentare a proprio carico Anomalie11, con riferimento agli ultimi cinque anni
  di presentare a proprio carico la/e seguente/i Anomalia/e12

 		fra quelle per cui l’Avviso prevede la valutazione “caso per caso”.

Luogo e data  	

il Dichiarante

25

10 «lavoratore svantaggiato»: chiunque soddisfi una delle seguenti condizioni:
a) non avere un impiego regolarmente retribuito da almeno sei mesi;
b) avere un'età compresa tra i 15 e i 24 anni;
c) non possedere un diploma di scuola media superiore o professionale (livello ISCED 3) o aver completato la formazione a tem po pieno da non più di due anni e non avere ancora ottenuto il primo impiego regolarmente retribuito;
d) aver superato i 50 anni di età;
e) essere un adulto che vive solo con una o più persone a carico;
f) essere occupato in professioni o settori caratterizzati da un tasso di disparità uomo-donna che supera almeno del 25 % la disparità media uomo-donna in tutti i settori economici, se il lavoratore interessato appartiene al genere sottorappresentato;
g) appartenere a una minoranza etnica e avere la necessità di migliorare la propria formazione linguistica e professionale o la propria esperienza lavorativa per aumentare le prospettive di accesso ad un'occupazione stabile.
11 Elenco delle Anomalie in allegato D all’Avviso.
12 Si veda nota precedente.