REGIONE LAZIO
Assessorato Formazione, Ricerca, Scuola e Università Direzione Regionale Formazione, Ricerca e Innovazione Scuola e Università, Diritto allo Studio

Attuazione del Programma Operativo della Regione Lazio Fondo Sociale Europeo
Programmazione 2014-2020
Asse 1 – Occupazione – Priorità di investimento 8.i – Obiettivo specifico 8.5
Asse 2 – Inclusione sociale lotta alla Povertà – Priorità di investimento 9.i – Obiettivo specifico 9.2
Azione Cardine 42

“RIF – Reddito di Inclusione Formativa”
per un intervento di cittadinanza ed empowerment

Avviso pubblico
per l’acquisizione di manifestazioni di interesse
a svolgere il ruolo di soggetto erogatore

ALLEGATO B

MODELLO 01: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE MODELLO 02: DICHIARAZIONE DI INTENTI

MODELLO 01: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

Il/La sottoscritto/a  	

(Nome e Cognome),  nato/a a  	(Comune e Provincia di nascita),

il   	_,  residente  a   	

(Comune, Provincia  e indirizzo completo di residenza), codice fiscale

                        , in nome e per conto di                         (Denominazione o Ragione sociale della Società/Ente), con sede legale in                          (Comune, Provincia e indirizzo completo della sede legale), codice fiscale/partita IVA                              nella sua qualità di:

(Selezionare il campo di interesse)
□	titolare/legale rappresentante
□	procuratore

del soggetto proponente, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, preso atto delle condizioni di partecipazione stabilite nell’avviso di cui all’oggetto

MANIFESTA

l’interesse della Società/Ente di cui sopra a svolgere il ruolo di Soggetto Erogatore nell’ambito del “RIF – Reddito di Inclusione Formativa” per un intervento di cittadinanza ed empowerment e a stipulare la relativa convenzione secondo lo schema di cui all’Allegato A

(Selezionare il campo di interesse)
□	in forma singola;
□	in qualità di capofila di un raggruppamento;

(Nel caso di soggetti interessati a partecipare in forma di raggruppamento, già costituto o non ancora costituito, la presente manifestazione di interesse deve essere presentata dal soggetto deputato a rivestire, nell’ambito dello stesso, il ruolo di capofila e indicare di seguito le Società/Enti deputati a rivestire il ruolo di mandanti)

e a questo effetto

DICHIARA (Selezionare il campo di interesse)

che, in caso di partecipazione in forma singola, il soggetto proponente è:
□ un soggetto iscritto all’albo di cui all’art. 13 del D.Lgs. n. 385/1993 (TUB) e altri soggetti che possono esercitare in Italia attività bancaria, ai sensi del D.Lgs. n. 385/1993;
□ gli intermediari finanziari iscritti all’albo unico ex art. 106 del D.Lgs 385/93, come modificato dal D.Lgs. n.
141/2010.

che, in caso di partecipazione in forma di raggruppamento, il/i componente/i  	(Denominazione o
Ragione sociale della Società/Ente del/dei componente/i) è1:

□ un soggetto iscritto all’albo di cui all’art. 13 del D.Lgs. n. 385/1993 (TUB) e altri soggetti che possono esercitare in Italia attività bancaria, ai sensi del D.Lgs. n. 385/1993;

□ gli intermediari finanziari iscritti all’albo unico ex art. 106 del D.Lgs. n. 385/1993, come modificato dal D.Lgs. n.
141/2010.

DICHIARA, INOLTRE
(Nel caso di partecipazione in forma di raggruppamento, i seguenti requisiti devono essere posseduti dal raggruppamento nel suo complesso)

-	di avere gestito o gestire sistemi complessi e piattaforme per l’erogazione di strumenti di pagamento
finalizzati a specifici target di destinatari, per un importo complessivo, al netto dell’IVA, non inferiore a euro
 	_,00;
-	di disporre di un gruppo di lavoro adeguato alla gestione del circuito della Carta con le seguenti competenze ed esperienze minime: gestione di sistemi complessi e piattaforme per l’erogazione di strumenti di pagamento
finalizzati a specifici target di destinatari; verifica e rendicontazione delle operazioni;
-	di disporre di una piattaforma informatica da personalizzare e adattare per la gestione del circuito della
Carta;
-	disporre di una rete di soggetti che operano nei settori della cultura, della creatività e della cura del sé, da finalizzare per la costituzione del Catalogo b);
-	disporre di  un’articolazione territoriale capillare di  sportelli fisici  che garantisca l’accesso, entro 8 km
(stradali), da parte di almeno l’80% della popolazione residente nella Regione Lazio;
-	di accettare che ogni comunicazione relativa alla procedura di cui trattasi venga validamente inviata al seguente indirizzo di posta elettronica certificata (della cui operatività il dichiarante assume ogni rischio):
 	;
-	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti  nel  presente  modulo  e  nella  documentazione  allegata  saranno  trattati,  anche  con  strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Si allega:
-	copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità;
-	elenco dei fornitori dei servizi  per la “Cultura, creatività, cura del sé” con indicazione della ragione sociale,
della sede legale e operative nel territorio della Regione Lazio e il comparto di mercato di riferimento.
-	(In caso di sottoscrizione da parte del procuratore) copia della procura al sottoscrittore o di altro documento da cui si evincano i poteri di firma.

Data __/    / 	

timbro della Società/Ente e firma del legale rappresentante
(con   fotocopia   documento   di riconoscimento)

1 Il possesso di tale requisito può essere riferito, indifferentemente, alla capofila o alla/e mandante/i.

MODELLO 02: DICHIARAZIONE D’INTENTI  PER LA COSTITUZIONE ATI/ATS

I/Le sottoscritti/e:
1)  	

(Nome e Cognome),  nato/a a  	(Comune e Provincia di nascita), il  	,

residente   a    	

(Comune,   Provincia   e   indirizzo	completo   di   residenza),   codice   fiscale

 	, in nome e per conto di  	(Denominazione o Ragione sociale della Società/Ente),

con  sede  legale  in   	
fiscale/partita IVA  	

(Comune,  Provincia  e  indirizzo  completo  della  sede  legale),  codice

2)  	(Nome e Cognome),  nato/a a  	(Comune e Provincia di nascita), il  	,

residente   a    	

(Comune,   Provincia   e   indirizzo	completo   di   residenza),   codice   fiscale

 	, in nome e per conto di  	(Denominazione o Ragione sociale della società/ente),

con  sede  legale  in   	
fiscale/partita IVA  	

(Comune,  Provincia  e  indirizzo  completo  della  sede  legale),  codice

(Replicare per eventuali altri componenti del raggruppamento)

PREMESSO
-	che  la  Regione  Lazio  ha  approvato  con  decreto  dirigenziale  n.   	

del   	

l’”Avviso  pubblico  per  l’acquisizione  di  manifestazione  di  interesse  a  svolgere  il  ruolo  di  Soggetto
Erogatore”;
-	che  per  la  costituzione  di  ATI/ATS, le Società/Enti coinvolte sottoscrivono la presente dichiarazione
d’intenti volta alla costituzione dell’ATI/ATS nel caso di inserimento nell’elenco dei Soggetti Erogatori
nell’ambito  del  “RIF  –  Reddito  di  Inclusione  Formativa”  per  un  intervento  di  cittadinanza  ed
empowerment;

SI IMPEGNANO
-	a costituirsi in   (Denominazione o Ragione sociale di tutte le Società/Enti che comporranno l’ATI/ATS; utilizzare la dizione opportuna: ATI/ATS), ai sensi degli artt. 1703 e seguenti del codice civile, entro la data di stipula della convenzione con la Regione Lazio per l’assunzione del ruolo di Soggetto Erogatore;
-	a indicare quale futuro capofila del	il/la	;
-	a  conferire  al  capofila,  con  l’atto  di  costituzione  di  ATI/ATS,  mandato  speciale  collettivo  con rappresentanza;

DICHIARANO
-	che la suddivisione delle attività tra i componenti dell’ATI/ATS avverrà secondo la seguente ripartizione dei ruoli e delle competenze:

Soggetto	
Ruoli  e  competenze  nelle  attività
(indicare  se  mandataria  o  mandante e  attività  di competenza del soggetto)	

		

Data __/    / 	

Timbro  della   Società/Ente   e   firma  del  legale   rappresentante  (con  fotocopia   documento  di riconoscimento)

Timbro  della   struttura  e   firma  del   legale  rappresentante  (con  fotocopia  documento   di riconoscimento)

(Replicare per tutti i componenti del raggruppamento)

a .!ivolgara il ruolo di Soggatto  Erogatora