REGIONE LAZIO
Assessorato Formazione, Ricerca, Scuola e Università
Direzione Regionale Formazione, Ricerca e Innovazione
Scuola e Università, Diritto allo Studio

Attuazione del Programma Operativo della Regione Lazio Fondo Sociale Europeo
Programmazione 2014-2020
Asse 1 – Occupazione – Priorità di investimento 8.i – Obiettivo specifico 8.5
Asse 2 – Inclusione sociale lotta alla Povertà – Priorità di investimento 9.i – Obiettivo specifico 9.2
Azione Cardine 42

“RIF – Reddito Inclusione Formativa”
per un intervento di cittadinanza ed empowerment

Avviso pubblico per la costituzione del “Catalogo regionale dei servizi di orientamento alla formazione e al lavoro e dei servizi di formazione” 

ALLEGATO A: ISTANZA DI INSERIMENTO NEL CATALOGO REGIONALE

MODELLO 01: ISTANZA DI INSERIMENTO NEL CATALOGO REGIONALE
MODELLO 02: DICHIARAZIONE

MODELLO 01: ISTANZA DI INSERIMENTO NEL CATALOGO REGIONALE

Note per la compilazione del modello:
Il modello deve essere compilato e sottoscritto dal legale rappresentante del soggetto capofila dell’ATI/ATS (sia essa già costituita o non ancora costituita), con allegazione della fotocopia del relativo documento di riconoscimento.
In presenza di ATI/ATS già costituita, deve essere allegata copia dell’Atto costitutivo della stessa ATI/ATS.

Il/La sottoscritto/a		
				
Nato/a a		Il		
				
Residente in		Via		
				
CAP		C.F.		

In qualità di legale rappresentante del soggetto capofila dell’ATI/ATS

Denominazione		
				
C.F.		P.iva		
				
Sede legale		Via		
				
CAP				

Indicare di seguito le denominazioni dei soggetti componenti dell’ATI/ATS, sia essa già costituita o non ancora costituita

Denominazioni dei componenti dell’ATI/ATS	- 
- 
-
…	

in riferimento all’Avviso pubblico di cui alla Determinazione Dirigenziale

n°		    del		

CHIEDE

di essere inserito/a nel Catalogo regionale dei servizi di orientamento alla formazione e al lavoro e dei servizi di formazione

per l’ambito territoriale
•	Città metropolitana di Roma;
•	Provincia di Latina;
•	Provincia di Frosinone;
•	Provincia di Rieti;
•	Provincia di Viterbo.

A tal fine, dichiara di accettare che tutte le comunicazioni riguardanti la procedura di cui all’Avviso pubblico sopra citato, nessuna esclusa, si intenderanno a tutti gli effetti di legge validamente inviate e ricevute se trasmesse al seguente indirizzo di posta elettronica certificata: __________________. 

Presenta: 
•	Modello 02 del presente Allegato – Autodichiarazione concernente il possesso dei requisiti per la partecipazione alla procedura;
•	Modello 03 del presente Allegato – Dichiarazione di impegno a costituirsi in ATI/ATS;
•	Allegato B – Atto unilaterale di impegno;
•	Allegato D – Formulario descrittivo per la presentazione della proposta progettuale.

II/La sottoscritto/a rilascia autorizzazione al trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.lgs. n. 196/2003.

Data __________________________

Timbro e firma del legale rappresentante

________________________________

MODELLO 02:	DICHIARAZIONE (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000)
Note per la compilazione del modello:
- In presenza di ATI/ATS già costituita, il modello deve essere compilato e sottoscritto dal legale rappresentante del soggetto capofila della stessa ATI/ATS; 
- In presenza di ATI/ATS non ancora costituita, il modello deve essere replicato e, pertanto, compilato e sottoscritto dal legale rappresentante di ciascun soggetto componente della stessa costituenda ATI/ATS (a titolo esemplificativo: in presenza di costituenda ATI/ATS composta da numero tre soggetti, la documentazione presentata dovrà contenere numero tre modelli 02), con allegazione della fotocopia del relativo documento di riconoscimento.

Il/La sottoscritto/a		
				
Nato/a a		Il		
				
Residente in		Via		
				
CAP		C.F.		

In qualità di legale rappresentante del soggetto capofila/componente dell’ATI/ATS

Denominazione		
				
C.F.		P.iva		
				
Sede legale		Via		
				
CAP				

in riferimento all’Avviso pubblico di cui alla Determinazione Dirigenziale

N.		    del		

consapevole degli effetti penali per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi ai sensi del l’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA
(barrare le caselle che interessano)

•	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del proprio stato, ovvero di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e che non si sono verificate tali circostanze nell’ultimo quinquennio;

•	che non è stata pronunciata alcuna condanna, con sentenza passata in giudicato, per qualsiasi reato che determini l’incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione;

•	di non avere procedimenti in corso ai sensi dell’art. 416/bis del codice penale;

•	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori e di avere i seguenti dati di posizione assicurativa:

INPS		matricola		sede di		
INAIL		matricola		sede di		

•	di essere in regola con gli obblighi concernenti le dichiarazioni in materia di imposte e tasse;

•	che Statuto e Atto costitutivo vigenti sono già depositati presso l’Amministrazione regionale e, segnatamente, all’interno del fascicolo relativo all’intervento: (specificare qui sotto quale intervento, indicando mese e anno di presentazione)                                                                                                 ________________________________. Qualora ciò non venisse dichiarato allegare gli stessi documenti alla proposta ________________________________________________.

In riferimento all’accreditamento ai sensi della D.G.R. n. 968/2007 e s.m.i:
•	di essere accreditato per la Formazione ________________ e per il/i settore/i ISFOL ORFEO ________________ (indicare settore/i) compatibile/i con il tema del/ei corso/i e/o con gli ambiti di riferimento;
•	che, prima della presentazione della proposta, ha presentato domanda di accreditamento per la Formazione ________________ e per il/i settore/i ISFOL ORFEO ________________ (indicare settore/i) compatibile/i con il tema del/ei corso/i e/o con gli ambiti di riferimento;
•	di essere accreditato per l’Orientamento;
•	che, prima della presentazione della proposta, ha presentato domanda di accreditamento per l’Orientamento.

In riferimento all’autorizzazione ai sensi del Titolo V della L.R. n. 23/1992:
•	di essere autorizzato dalla Regione Lazio ai sensi del Titolo V della L.R. 23/1992;
•	che, prima della presentazione della proposta, ha presentato domanda per l’autorizzazione, ai sensi del Titolo V della L.R. n. 
23/1992.

In riferimento agli altri soggetti non accreditati:
•	di esercitare l’attività di formazione in base ad apposita clausola dello statuto;
•	che ha maturato un’esperienza specifica di almeno tre anni nell’attività di formazione;

In riferimento all’art. 67 del D.lgs. n. 159/2011 in materia di antimafia:
•	che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159/2011.

In riferimento agli obblighi previsti dalla L. n. 68/1999 in materia di inserimento al lavoro dei disabili:
•	di non essere soggetto in quanto ha un numero di dipendenti inferiore a 15;
•	di non essere soggetto in quanto pur avendo un numero di dipendenti compreso tra 15 e 35, non ha effettuato nuove assunzioni dal 18/1/2000 o, se anche le ha effettuate, rientra nel periodo di esenzione dalla presentazione della certificazione;
•	di essere tenuto all’applicazione delle norme che disciplinano l’inserimento dei disabili e di essere in regola con le stesse.

In riferimento a quanto stabilito con D.lgs. n. 198/2006 in materia di pari opportunità fra uomo e donna:
•	di non aver messo in pratica atti, patti o comportamenti discriminatori ai sensi degli artt. 25 e 2 del D.lgs. n. 198/2006 “Codice delle pari opportunità tra uomo e donna ai sensi dell’articolo 6 della legge 28 novembre 2005 n. 246”, accertati da parte della direzione provinciale del lavoro territorialmente competente.

Il/La sottoscritto/a rilascia autorizzazione al trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.lgs. n. 196/2003.

Data __________________________
Timbro e firma del legale rappresentante

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