REGIONE LAZIO
Assessorato Formazione, Ricerca, Scuola, Università e Turismo

Attuazione del Programma Operativo 2014-2020 della Regione Lazio - Fondo Sociale Europeo
Asse II – Inclusione sociale e lotta alla povertà - Priorità di investimento 9.iv - Obiettivo specifico 9.3

Procedura aperta per l’individuazione di un Organismo Intermedio cui affidare la gestione della
Sovvenzione globale “Buoni servizio all’infanzia e ai soggetti non autosufficienti”

SCHEMA DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (Allegato 1)

Allegato 1: Schema di domanda di partecipazione

Il/la  sottoscritto/a   	

(Nome  e  Cognome),	nato/a  a   	

(Comune e

Provincia di nascita), il            , residente a                         (Comune, Provincia e indirizzo completo di residenza), codice fiscale                        , in nome e per conto di                         (Denominazione o Ragione sociale del concorrente), con sede legale in                       _ (Comune, Provincia e indirizzo completo della sede legale), nella sua qualità di (Selezionare il campo di interesse):

□    Titolare / Legale rappresentante

□    Procuratore

CHIEDE
di partecipare alla procedura aperta l’individuazione di un Organismo Intermedio cui affidare la gestione della Sovvenzione globale “Buoni servizio all’infanzia e ai soggetti non autosufficienti” in qualità di (Selezionare il campo di interesse):

□        Impresa individuale [lett. a), art. 45, comma 2 del D.Lgs. n. 50/2016];
□        Società [lett. a), art. 45, comma 2 del D.lgs. n. 50/2016)                         (Specificare tipo di
Società);
□        Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro [lett. b), art. 45, comma 2 del
D.Lgs. n. 50/2016];
□        Consorzio tra imprese artigiane [lett. b), art. 45, comma 2 del D.Lgs. n. 50/2016];
□        Consorzio stabile [lett. c), art. 45, comma 2 del D.Lgs. n. 50/2016];
□        Mandataria di un Raggruppamento temporaneo di Imprese [lett. d), art. 45, comma 2 del
D.Lgs. n. 50/2016]
□ tipo orizzontale   □ tipo verticale   □ tipo misto
□ costituito
□ non costituito;
□        Mandataria di un Consorzio ordinario [lett. e), art. 45, comma 2 del D.lgs. n. 50/2016]
□ costituito
□ non costituito;
□        Aggregazione di Imprese aderenti al contratto di rete [lett. f), art. 45 del D.lgs. n. 50/2016]
□ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;
□ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica
□ dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o sprovvista di organo  comune,  ovvero  dotata  di  un  organo  comune  privo  dei  requisiti  di qualificazione richiesti per assumere la veste di impresa mandataria;
□        GEIE [lett. g), art. 45, comma 2 del D.lgs. n. 50/2016].

A TAL FINE DICHIARA
1) di ritenere remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: a) delle condizioni contrattuali e degli oneri, compresi quelli eventuali in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolte le attività oggetto di appalto; b) di tutte le circostanze

generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulle attività oggetto di appalto sia sulla determinazione dell’offerta presentata;

2) di accettare incondizionatamente tutte le clausole del Bando, del Capitolato, del Disciplinare e relativi allegati, nonché tutti chiarimenti pubblicati sul sito “www.regione.lazio.it”;

3) di avere la perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l’appalto oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni degli atti di gara, di tutte le condizioni locali, nonché delle circostanze generali e particolari che possono avere influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell’offerta presentata;

4) di aver tenuto conto, nella presentazione dell’offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia
di sicurezza sul lavoro;

5) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara;

6) di mantenere valida l’offerta per 240 giorni decorrenti dalla scadenza del termine di presentazione delle offerte fissato nel Bando;

7) che le comunicazioni inerenti alla presente gara dovranno essere inviate all’indirizzo  PEC
                        ;

8) (in caso di partecipazione di concorrente con idoneità plurisoggettiva) che le parti dell’appalto che saranno eseguite dalle singole imprese sono:

Impresa partecipante	Parte dell’appalto
e percentuale	

		

		
TOTALE		

9) (in caso di Consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lettere b) e c) del D.Lgs. n. 50/2016) che il
Consorzio concorre per le seguenti imprese                                          _;

10) (in caso di Aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica) che l’Aggregazione concorre per le seguenti imprese:                          _;

11) (qualora nel DGUE sia dichiarato che il concorrente intende subappaltare parte dell’appalto a terzi)
che la/le parte/i dell’appalto eventualmente da subappaltare è/sono la/le seguente/i:

 	.

Luogo, data  	

Firma

(timbro e firma leggibile)

(In caso di RTI o Consorzio ordinario, non ancora costituiti, la presente domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dai rappresentanti di ciascuna delle imprese che costituiranno il Raggruppamento/Consorzio)

(In caso di Aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica, la presente domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal rappresentante dell’impresa che riveste le funzioni di organo comune e dai rappresentanti di ciascuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla presente procedura di gara)

(In caso di Aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune, ovvero di organo comune privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di impresa mandataria, la presente domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal rappresentante dell’impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ciascuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla presente procedura di gara)

Firma                          per                         
(timbro e firma leggibile)

Firma                          per                         
(timbro e firma leggibile)

(In caso di RTI, Consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti) i titolari o legali rappresentanti, ovvero procuratori con comprovati poteri di firma, delle imprese che costituiranno il Raggruppamento/Consorzio/GEIE dichiarano congiuntamente: 1) l’intenzione di costituirsi giuridicamente in forma di RTI/Consorzio ordinario/GEIE; 2) a quale impresa, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzione di capogruppo; 3) l’impegno, in caso di aggiudicazione, a conformarsi alle prescrizioni vigenti in materia di RTI/Consorzio ordinario/GEIE; 4) che le parti dell’appalto che saranno svolte dalle singole imprese del Raggruppamento/Consorzio ordinario/GEIE sono quelle indicate al punto 8 della presente domanda di partecipazione.

(In caso di Aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune, ovvero di organo comune privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di impresa mandataria non ancora costituita) i titolari o legali  rappresentanti, ovvero procuratori con comprovati poteri  di  firma,  delle  imprese  che

costituiranno  l’Aggregazione  dichiarano  congiuntamente:  1)  l’intenzione  di  costituirsi giuridicamente in forma di Aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete; 2) a quale impresa, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza; 3) l’impegno, in caso di aggiudicazione, a conformarsi alle prescrizioni vigente in materia di Raggruppamenti temporanei di imprese; 4) che le parti dell’appalto che saranno svolte dalle singole imprese  dell’Aggregazione  sono  quelle  indicate  al  punto  8  della  presente  domanda  di partecipazione.

Firma                          per                         
(timbro e firma leggibile)

Firma                          per                         
(timbro e firma leggibile)

(Alla presente domanda di partecipazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del/dei soggetto/i firmatario/i)

(Ogni pagina della presente domanda di partecipazione deve essere corredata da timbro della/e impresa/e e sigla del/dei titolare/i/ o rappresentante/i legale/i, ovvero procuratore/i con comprovati poteri di firma. Qualora la documentazione venga sottoscritta da procuratore/i i cui poteri non siano riportati nel registro della CCIAA, deve essere allegata copia della relativa procura notarile, generale o speciale, ovvero altro documento da cui si evincano i poteri di firma)