REGIONE LAZIO
Assessorato Formazione, Ricerca, Scuola, Università e Turismo

Attuazione del Programma Operativo 2014-2020 della Regione Lazio - Fondo Sociale Europeo
Asse II – Inclusione sociale e lotta alla povertà - Priorità di investimento 9.iv - Obiettivo specifico 9.3

Procedura aperta per l’individuazione di un Organismo Intermedio cui affidare la gestione della
Sovvenzione globale “Buoni servizio all’infanzia e ai soggetti non autosufficienti”

SCHEMA DI ALTRE DICHIARAZIONI (Allegato 3)

Allegato 3: Schema di altre dichiarazioni

Il/la sottoscritto/a  	

(Nome e Cognome),  nato/a a  	(Comune e Provincia di

nascita), il  	, residente a  	(Comune, Provincia e indirizzo completo di residenza), codice

fiscale   	_,  in  qualità  di   	

(Carica  sociale  e  denominazione  o  ragione  sociale

dell’impresa di appartenenza), con sede legale in  	(Comune, Provincia e indirizzo completo della sede legale), indirizzo PEC  	, Codice Fiscale  		, Partita IVA  	

DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità.

1) Dati anagrafici e di residenza dei seguenti soggetti:

Tipo di Impresa	Soggetti	
Impresa individuale	- Titolare
- Direttore tecnico (se previsto)	
Società in nome collettivo	- Soci
- Direttore tecnico (se previsto)	
Società in accomandita semplice	- Soci accomandatari
- Direttore tecnico (se previsto)	
Altri tipi di Società o Consorzi	- Membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita
la  legale  rappresentanza,  ivi  compresi  institori  e  procuratori generali, membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza
- Soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo
- Socio unico ovvero Socio di maggioranza in società con meno di quattro soci1
- Direttore tecnico (se previsto)	

-                                                                            (Dati anagrafici, residenza e carica sociale dell’interessato)
-                                                                            (Dati anagrafici, residenza e carica sociale dell’interessato)
-                                                                            (Dati anagrafici, residenza e carica sociale dell’interessato)

□ nei confronti dei soggetti di cui sopra non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 o un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 84, comma 4 del Decreto medesimo.

2)  Dati  anagrafici  e  di  residenza  dei  seguenti  soggetti  cessati  dalla  carica  nell’anno
antecedente la data di pubblicazione del Bando:

Tipo di Impresa	Soggetti	
Impresa individuale	- Titolare
- Direttore tecnico (se previsto)	
Società in nome collettivo	- Soci
- Direttore tecnico (se previsto)	
Società in accomandita semplice	- Soci accomandatari
- Direttore tecnico (se previsto)	
Altri tipi di Società o Consorzi	- Membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita
la  legale  rappresentanza,  ivi  compresi  institori  e  procuratori	

1 Conformemente al Parere dell’ANAC (già AVCP) n. 58/2012, nel caso di Società con due soli soci che siano in possesso, ciascuno, del 50% delle quote le informazioni devono riguardare entrambi i soci.

generali, membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza
- Soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo
- Socio unico ovvero Socio di maggioranza in società con meno
di quattro soci2
- Direttore tecnico (se previsto)

-                                                                            (Dati anagrafici, residenza e carica sociale dell’interessato)
-                                                                            (Dati anagrafici, residenza e carica sociale dell’interessato)
-                                                                            (Dati anagrafici, residenza e carica sociale dell’interessato)

□ (nel caso in cui i soggetti di cui sopra non siano in condizione di rendere personalmente le richieste informazioni) nei confronti dei soggetti di cui sopra non sono state emesse condanne penali di cui all’art. 80, comma 1 del D.Lgs. n. 50/2016
ovvero
□ sono state emesse in via definitiva le seguenti condanne penali di cui all’art. 80, comma 1 del D.Lgs. n.
50/2016 nei confronti del/i soggetto/i di seguito indicato/i
-                                                                                                                                    
-                                                                                                                                    
-                                                                                                                                    
e vi è stata completa ed effettiva dissociazione ai sensi dell’art. 80, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016 nei
termini di seguito indicati:                                                                                                                      

□ (nel caso in cui i soggetti di cui sopra non siano in condizione di rendere personalmente le richieste informazioni) nei confronti dei soggetti di cui sopra non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 o un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 84, comma 4 del Decreto medesimo.

3) Paesi inseriti nelle “black list” di cui al Decreto del Ministro delle Finanze del 4 maggio
1999 e al Decreto del Ministro dell’Economia e delle Finanze del 21 novembre:

□ che l’operatore economico da me rappresentato non ha sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle “black list” di cui al Decreto del Ministro delle Finanze del 4 maggio 1999 e al Decreto del Ministro dell’Economia e delle Finanze del 21 novembre 2001

□ che l’operatore economico da me rappresentato ha sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle “black list” di cui al Decreto del Ministro delle Finanze del 4 maggio 1999 e al Decreto del Ministro dell’Economia e delle Finanze del 21 novembre 2001 ma è in possesso/è in corso il procedimento per il rilascio dell’autorizzazione ai sensi del Decreto del Ministro dell’Economia e delle Finanze del 14 dicembre
2010;

4) di essere in possesso/non essere in possesso (barrare la dizione che non interessa) della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000, nonché di altre certificazioni tra quelle di cui all’art. 93, comma 7 del D.Lgs. n. 50/2016, per le percentuali ivi indicate e, specificamente
                        .

2 V. nota 1.

5) di essere/non essere microimpresa, piccola e media impresa o di RTI/Consorzio ordinario costituito   esclusivamente  da   microimprese,   piccole   e   medie   imprese   e,   specificamente
                        .

(Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario)

(Ogni pagina della presente dichiarazione deve essere corredata da timbro dell’impresa e sigla del titolare o rappresentante legale, ovvero procuratore con comprovati poteri di firma. Qualora la documentazione venga sottoscritta da procuratore i cui poteri non siano riportati nel registro della CCIAA, deve essere allegata copia della relativa procura notarile, generale o speciale, ovvero altro documento da cui si evincano i poteri di firma)

Luogo, data                         

Firma

(timbro e firma leggibile)