MARCA DA BOLLO DA
16,00 EURO

DOMANDA

per la partecipazione all’Avviso Pubblico

Fondo Regionale per il Microcredito e la Microfinanza

LINEA DI INTERVENTO A: Sezione Speciale FSE 2014-2020 – Fondo Futuro 2014-2020 (POR FSE 2014-2020 Asse I Occupazione)

 TIPOLOGIA RICHIEDENTE: IMPRESA NON COSTITUITA

(PROMOTORE)

Titolo del Progetto

Descrizione sintetica del Progetto

N.B. Le informazioni sotto indicate saranno r es e pub bli che ai sens i del l’a rt . 27  D.lgs . 33 /20 13 

Il/La sottoscritto/a Nome Cognome
Data di nascita

Codice fiscale

Tipologia Documento di Identità

Rilasciato da

Numero Data di rilascio Data di scadenza
Numero di telefono

Indirizzo e-mail (nominativo) Indirizzo PEC

in qualità di PROMOTORE della:

Denominazione / Ragione Sociale della Microimpresa Costituenda

Forma giuridica della Microimpresa Costituenda

di cui sarà

£  Titolare (in caso di ditta individuale)

£  Socio e Legale rappresentante (in caso di società di persone)

che avrà sede legale in
Indirizzo		n. civico	CAP Comune	Prov. (sigla)		Paese

e sede operativa (se diversa dalla sede legale) in
Indirizzo		n. civico	CAP Comune	Prov.( sigla)

ed avrà la compagine societaria di seguito indicata (se in forma societaria)

Nome e Cognome dei Soci7

ovvero Ragione Sociale dei Soci

(se i soci sono persone giuridiche)	

Codice Fiscale	Limitatamente o
illimitatamente
responsabile	

% di

Parteci- pazione	

				

CHIEDE8

che	la	 	

(indicare	la	ragione	sociale	della

Microimpresa  Costituenda)  possa  accedere  all’agevolazione  prevista  nell’Avviso  in  oggetto  in  forma  di

7 Il Soggetto Erogatore effettuerà le opportune verifiche e valutazioni anche sui futuri soci.
8 È consentito presentare domanda da parte di un Promotore per impresa da costituire (Microimpresa Costituenda) solo con riferimento alla Linea di Intervento A – FONDO FUTURO 2014-2020

finanziamento agevolato di importo pari a Euro    .   _,00 (                                                              Euro) a valere sul Fondo Regionale per il Microcredito e la Microfinanza – Sezione Speciale FSE 2014-2020 – Fondo Futuro 2014-2020, per la realizzazione del Progetto di seguito descritto:

Descrizione del Progetto

Referente del Progetto (se diverso dal Promotore)

Nome

Cognome

Numero di telefono

Indirizzo e-mail (nominativo)

Spese da coprire con il finanziamento (indicazioni di massima)	Importo (Euro)	
A - Spese di costituzione		
B - Spese di funzionamento		
-	Canoni di locazione (max 6 mesi)		
-	Consulenze (max 20% del totale spese ammissibili)		
-	di cui spese per servizi di accompagnamento (max 2,5% del totale spese
ammissibili e comunque max 300 €)		

-	Retribuzione dipendenti e soci lavoratori (max 6 mesi e comunque max
50% del totale spese ammissibili)		
-	Corsi di formazione		
-	Utenze limitatamente a quelle relative ai locali della sede operativa del
Destinatario		
-	Materiali di consumo, al netto delle giacenze finali accertate alla fine del periodo di realizzazione del progetto (max 20% del totale spese ammissibili)		
C - Investimenti		
-	Opere per l’adeguamento funzionale e la ristrutturazione dei locali (max
50% del totale spese ammissibili)		
-	Acquisto brevetti/sistema qualità/realizzazione sito web/…		
-	Acquisto arredi, impianti, macchinari e attrezzature		
-	Acquisto software per esigenze produttive/gestionali		
-	Investimenti  per  rispetto  norme  di  sicurezza,  riduzione  impatto
ambientale, riduzione consumi, smaltimento/riciclaggio rifiuti, …		
D – Costo del personale		
TOTALE (Progetto da coprire con il finanziamento)		

A tal fine

DICHIARA

-        di aver preso visione di tutte le condizioni e le modalità indicate nell’Avviso in oggetto;

-	di essere consapevole che la concessione dell’agevolazione richiesta è subordinata alle risultanze dell’istruttoria realizzata ai sensi dell’Avviso ed all’approvazione, mediante Determinazione,  da parte della competente Direzione Regionale.

ESPRIME

il consenso al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali” di cui all’Allegato E all’Avviso, ivi compresa la comunicazione ai soggetti di cui al punto D dell’informativa e per le finalità in essa indicate.

SI IMPEGNA A

-        costituire la Microimpresa sopra indicata e provvedere all’iscrizione della stessa nel Registro delle
Imprese nei termini previsti nell’Avviso in oggetto;

-        comunicare l’avvenuta costituzione della Microimpresa nei termini previsti nell’Avviso in oggetto;

-	consentire controlli ed accertamenti ritenuti più opportuni in ordine ai dati dichiarati, con le modalità
indicate nell’Avviso in oggetto;

-	comunicare tempestivamente, con le modalità previste nell’Avviso in oggetto, ogni variazione dei dati
contenuti nei documenti allegati e nelle dichiarazioni fornite;

-	rispettare tutte le condizioni e le modalità previste dall’Avviso in oggetto;

-	ad aprire Sede Operativa nel Lazio al massimo entro la firma del contratto di finanziamento.

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di
dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76

£  di possedere i requisiti di ammissibilità previsti nell’Avviso in oggetto

£  di possedere i seguenti requisiti di priorità previsti nell’Avviso in oggetto

o	essere stato beneficiario di una delle seguenti iniziative regionali:

£  “torno subito”

£  “in studio”

£  “Co-working”

o	avere una età

£  inferiore 35 anni

£  superiore a 50 anni

o	rientrare nella definizione di “Lavoratore svantaggiato” di cui all’art. 2 del Reg. UE 651/2014,
in quanto9

o	avere un reddito ISEE inferiore alle soglie definite dall’INPS e pari a Euro  	_._ 	_,00

o	essere donna

£  di non presentare a proprio carico Anomalie10, con riferimento agli ultimi tre anni

9 «lavoratore svantaggiato»: chiunque soddisfi una delle seguenti condizioni:
a) non avere un impiego regolarmente retribuito da almeno sei mesi;
b) avere un'età compresa tra i 15 e i 24 anni;
c) non possedere un diploma di scuola media superiore o professionale (livello ISCED 3) o aver completato la formazione a tempo pieno da non più di due anni e non avere ancora ottenuto il primo impiego regolarmente retribuito;
d) aver superato i 50 anni di età;
e) essere un adulto che vive solo con una o più persone a carico;
f) essere occupato in professioni o settori caratterizzati da un tasso di disparità uomo-donna che supera almeno del 25 % la disparità media uomo-donna in tutti i settori economici, se il lavoratore interessato appartiene al genere sottorappresentato;
g) appartenere a una minoranza etnica e avere la necessità di migliorare la propria formazione linguistica e professionale o la propria esperienza lavorativa per aumentare le prospettive di accesso ad un'occupazione stabile.
10 Elenco delle Anomalie in allegato D all’Avviso; si fa presente che in caso di società di persone tale requisito andrà verificato in sede di
istruttoria anche in capo ad ogni singolo socio illimitatamente responsabile;

£  di presentare a proprio carico la/e seguente/i Anomalia/e11
 	fra quelle per cui l’Avviso prevede la
valutazione “caso per caso”.

£  in applicazione dell’articolo 139, comma 5bis, del Reg UE 966/2012, come modificato dal REG UE
1929/2015, di non trovarsi in una delle situazioni di cui all’articolo 106, paragrafo 1, lettere a), b), c)
e d) del citato Regolamento.

inoltre, nel caso in cui la Microimpresa Costituenda avrà forma giuridica di cooperativa o società,

DICHIARA

che i futuri soci illimitatamente responsabili di seguito indicati hanno reddito ISEE inferiore alle soglie definite
dall’INPS e pari a

§	nominativo  	Euro    _._   _,00

§	nominativo  	Euro    _._   _,00

§	…………………………………………………….

Luogo e data  	

il Dichiarante

N.B.: si allega copia del documento di identità in corso di validità

11 Si veda nota precedente.