MARCA DA BOLLO DA
16,00 EURO

DOMANDA

per la partecipazione all’Avviso Pubblico

Fondo Regionale per il Microcredito e la Microfinanza

·	LINEA DI INTERVENTO A: Sezione Speciale FSE 2014-2020 – Fondo Futuro 2014-
2020 (POR FSE 2014-2020 Asse I Occupazione)  e/o

·	LINEA DI INTERVENTO B: Sezione Speciale Liquidità Sisma

TIPOLOGIA RICHIEDENTE: TITOLARE DI PARTITA IVA

Titolo del Progetto

Descrizione sintetica del Progetto

N.B. Le informazioni sotto indicate saranno r es e pub bli che ai sens i del l’a rt . 27  D.lgs . 33 /20 13 

Il/La sottoscritto/a Nome Cognome
Data di nascita Codice fiscale PARTITA IVA N.
Tipologia Documento di Identità

Rilasciato da

Numero Data di rilascio Data di scadenza
Numero di telefono

Indirizzo e-mail (nominativo) Indirizzo PEC

Con domicilio fiscale in
Indirizzo		n. civico	CAP Comune	Prov. (sigla)		Paese

Iscritto all’Albo Professionale (NON OBBLIGATORIO)

al numero

Sezione 1 – linea di intervento A(12)

* * * * *

CHIEDE

di accedere all’agevolazione prevista nell’Avviso in oggetto in forma di finanziamento agevolato di importo pari a Euro     .    _,00 (                                                             Euro) a valere sul Fondo Regionale per il Microcredito e la Microfinanza – Sezione Speciale FSE 2014-2020 - Fondo Futuro 2014-2020, per la realizzazione del Progetto di seguito descritto:

Descrizione del Progetto

12 Sezione da compilare nel caso in cui si richieda il finanziamento agevolato per la realizzazione di un piano di investimento o di avvio di impresa – Linea di intervento A

Referente del Progetto (se diverso dal Promotore)

Nome

Cognome

Numero di telefono

Indirizzo e-mail (nominativo)

Spese da coprire con il finanziamento (indicazioni di massima)	Importo (Euro)	
B - Spese di funzionamento		
-	Canoni di locazione (max 6 mesi)		
-	Consulenze (max 20% del totale spese ammissibili)		
-	di cui spese per servizi di accompagnamento (max 2,5% del totale spese
ammissibili e comunque max 300 €)		
-	Retribuzione dipendenti e soci lavoratori (max 6 mesi e comunque max
50% del totale spese ammissibili)		
-	Corsi di formazione		
-	Utenze limitatamente a quelle relative ai locali della sede operativa del
Destinatario		
-	Materiali di consumo, al netto delle giacenze finali accertate alla fine del periodo di realizzazione del progetto (max 20% del totale spese ammissibili)		
C - Investimenti		
-	Opere per l’adeguamento funzionale e la ristrutturazione dei locali (max
50% del totale spese ammissibili)		
-	Acquisto brevetti/sistema qualità/realizzazione sito web/…		
-	Acquisto arredi, impianti, macchinari e attrezzature		
-	Acquisto software per esigenze produttive/gestionali		
-	Investimenti  per  rispetto  norme  di  sicurezza,  riduzione  impatto ambientale, riduzione consumi, smaltimento/riciclaggio rifiuti, …		
D – Costo del personale		
TOTALE (Progetto da coprire con il finanziamento)		

Sezione 2 – linea di intervento B(13)

* * * * *

CHIEDE

	di accedere all’agevolazione prevista nell’Avviso in oggetto in forma di finanziamento agevolato di importo pari a Euro __.___,00 (                                                             Euro) a valere sul Fondo Regionale per il Microcredito e la Microfinanza – Sezione Speciale Liquidità Sisma, per la copertura delle esigenze di liquidità dell’impresa, come risultanti dal business plan allegato

* * * * *

A tal fine

DICHIARA

-	di aver preso visione di tutte le condizioni e le modalità indicate nell’Avviso in oggetto;

-	di essere consapevole che la concessione dell’agevolazione richiesta è subordinata alle risultanze dell’istruttoria realizzata ai sensi dell’Avviso ed all’approvazione, mediante Determinazione,  da parte
della competente Direzione Regionale.

PRESTA

il consenso al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali” di cui all’Allegato E all’Avviso, ivi compresa la comunicazione ai soggetti di cui al punto D dell’informativa e per le finalità in essa indicate.

SI IMPEGNA A

-	consentire controlli ed accertamenti ritenuti più opportuni in ordine ai dati dichiarati, con le modalità
indicate nell’Avviso in oggetto;

-	comunicare tempestivamente, con le modalità previste nell’Avviso in oggetto, ogni variazione dei dati contenuti nei documenti allegati e nelle dichiarazioni fornite;

-        rispettare tutte le condizioni e le modalità previste dall’Avviso in oggetto.

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di
dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76

£  di possedere i requisiti di ammissibilità previsti nell’Avviso in oggetto, in relazione alla Linea di
Intervento in relazione alla quale presenta domanda

£  di possedere i seguenti requisiti di priorità previsti nell’Avviso in oggetto, in quanto:

o	essere stato beneficiario di una delle seguenti iniziative regionali:

£  “torno subito”

£  “in studio”

13 Sezione da compilare nel caso in cui si richieda il finanziamento agevolato per la copertura di esigenze di liquidità dell’impresa – Linea di intervento B

£  Co-working”

o	avere una età

£  inferiore 35 anni

£  superiore a 50 anni

o	rientrare nella definizione di	“Lavoratore svantaggiato” ai sensi dell’art. 2 del Reg. UE
651/2014,	in	quanto	 	
 	14 (indicare in quale categoria si ricade fra quelle indicate nella nota a piè di pagina)

o	avere un reddito ISEE non superiore alle soglie definite dall’INPS e pari a Euro  	._ 	_,00

o	essere donna.

£  di non presentare a proprio carico Anomalie15, con riferimento agli ultimi tre anni

£  di presentare a proprio carico la/e seguente/i Anomalia/e16
 		fra quelle per cui l’Avviso prevede la valutazione “caso per caso”.

£  in applicazione dell’articolo 139, comma 5bis, del Reg UE 966/2012, come modificato dal REG UE
1929/2015, di non trovarsi in una delle situazioni di cui all’articolo 106, paragrafo 1, lettere a), b), c)
e d) del citato Regolamento.

Luogo e data  	

il Dichiarante

N.B.: si allega copia del documento di identità in corso di validità

14 «Lavoratore svantaggiato» è chiunque soddisfi una delle seguenti condizioni:
a) non avere un impiego regolarmente retribuito da almeno sei mesi;
b) avere un'età compresa tra i 15 e i 24 anni;
c) non possedere un diploma di scuola media superiore o professionale (livello ISCED 3) o aver completato la formazione a tempo pieno da non più di due anni e non avere ancora ottenuto il primo impiego regolarmente retribuito;
d) aver superato i 50 anni di età;
e) essere un adulto che vive solo con una o più persone a carico;
f) essere occupato in professioni o settori caratterizzati da un tasso di disparità uomo-donna che supera almeno del 25% la disparità media uomo-donna in tutti i settori economici, se il lavoratore interessato appartiene al genere sottorappresentato;
g) appartenere a una minoranza etnica e avere la necessità di migliorare la propria formazione linguistica e professionale o la propria esperienza lavorativa per aumentare le prospettive di accesso ad un'occupazione stabile.
15 Elenco delle Anomalie in allegato D all’Avviso.
16 Si veda nota precedente.