REGIONE LAZIO 
Assessorato Lavoro 
Direzione Regionale Lavoro   
 
Programma Operativo del Fondo Sociale Europeo - Regione Lazio 2014-2020  
 
Asse I OCCUPAZIONE 
Priorità d’investimento 8.i 
Obiettivo specifico 8.5 

AVVISO PUBBLICO 
POR Lazio FSE 2014-2020 
BONUS ASSUNZIONALE PER LE IMPRESE – AIUTI IN ESENZIONE AI SENSI DEL REG. (UE) n. 651/2014 

 

ALLEGATO 5 

 
AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA (art. 88 co. 4-bis e art. 89 D. Lgs. 159/2011) 

Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto notorio 
(artt. 46 D.P.R. 28.12.2000 n. 445) 

Il/La sottoscritto/a ______________________________________ nato/a a _____________________________ il____________, residente a_________________________________________________ via_________________________________________________________________ n. _____ codice fiscale 
_________________________ 	documento 	n° 	____________________ 	rilasciato 	da 
______________________________________________________ in data ________________ (che si allega in copia) in qualità di __________________________________dell’impresa ____________________________________ codice fiscale/partita IVA __________________________avente la sede in 
___________________________________________________________________ 	prov 	________ 	indirizzo ____________________________PEC______________,  
 
-	consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del DPR 445/00 in caso di dichiarazioni mendaci;  
-	ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del citato DPR 445/00; 
-	sotto la propria responsabilità 
D I C H I A R A 
ai sensi della vigente normativa antimafia,  
-	di avere i seguenti familiari conviventi di maggiore età: 
……………………………………………………………………………………………………… 
-	che nei propri confronti e nei confronti dei familiari conviventi sopra elencati non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.Lgs 159/2011 e ss.mm.ii. o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto; 
 
DICHIARA ALTRESI’ 
che quanto sopra elencato risulta fedele agli atti del comune di residenza e che, alla data odierna, i dati contenuti non hanno subito variazioni.  

Data  	 	 	 	 	 	 	 	 	Firma 

 

Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore all’Ufficio competente via posta elettronica certificata o tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. 

 
Elenco dei soggetti tenuti alla dichiarazione antimafia