REGIONE LAZIO
Assessorato Formazione, Ricerca, Scuola e Università Direzione Regionale Formazione, Ricerca e Innovazione Scuola e Università, Diritto allo Studio

Attuazione del Programma Operativo della Regione Lazio
Fondo Sociale Europeo Programmazione 2014-2020

Asse 2 – Inclusione sociale e lotta alla povertà
Priorità di investimento 9.i - Inclusione attiva, anche per promuovere le pari opportunità e la
partecipazione attiva e migliorare l’occupabilità Obiettivo specifico 9.1 - Riduzione della povertà e
dell’esclusione sociale e promozione dell’innovazione sociale
Azione Cardine 41

Avviso pubblico
“Realizzazione di reti per l’inclusione sociale dei migranti transitanti sul territorio della Regione Lazio”

ALLEGATO A: MODELLI

MODELLO 01:	DOMANDA DI AMMISSIONE AL FINANZIAMENTO MODELLO 02 a:	DICHIARAZIONE
MODELLO 02 b:	DICHIARAZIONE

MODELLO 03:	DICHIARAZIONE DI INTENTI A COSTITUIRSI IN ATI/ATS

MODELLO 01:	DOMANDA DI AMMISSIONE AL FINANZIAMENTO

Note per la compilazione del modello:
Il modello deve essere compilato e sottoscritto dal legale rappresentante del soggetto capofila dell’ATI/ATS (sia essa già costituita o non ancora costituita), con allegazione della fotocopia del relativo documento di riconoscimento.
In presenza di ATI/ATS già costituita, deve essere allegato la copia dell’Atto costitutivo della stessa ATI/ATS.

Il/La sottoscritto/a1

Nato/a a	Il

Residente in	Via

CAP	C.F.

In qualità di legale rappresentante del soggetto capofila2 dell’ATI/ATS

Denominazione

C.F.	P.iva

Sede legale	Via

CAP

in qualità di legale rappresentante della Mandataria dell’ATI/ATS costituita o costituenda composta da:

Denominazioni dei     - componenti - dell’ATI/ATS             -
…

in riferimento all’Avviso pubblico “Realizzazione di reti per l’inclusione sociale dei migranti transitanti sul territorio della Regione Lazio” di cui alla Determinazione Dirigenziale

n.°	del

CHIEDE

che la Proposta di progetto avente per Titolo:

1 Inserire il nominativo del legale rappresentante dell’ente che riveste, o rivestirà, il ruolo di capofila dell’Associazione.
2 Inserire la denominazione e le informazioni richieste in riferimento all’ente che riveste, o rivestirà, il ruolo di capofila dell’Associazione.

venga ammessa a finanziamento.

Il sottoscritto dichiara che la documentazione richiesta è all’interno dell’allegato che è composto da n.°	pagine compresa la presente.

Il sottoscritto dichiara, inoltre, di accettare che tutte le comunicazioni riguardanti la procedura di cui all’Avviso pubblico sopracitato, nessuna esclusa, si intenderanno a tutti gli effetti di legge validamente inviate e ricevute se trasmesse        al         seguente        indirizzo        di         posta        elettronica        certificato         –         PEC:
……………………………………………………………………….

Il/la sottoscritto rilascia autorizzazione al trattamento dei propri dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196

Data

Timbro e firma del legale rappresentante3

3
Allegare fotocopia del documento di riconoscimento

MODELLO 02a:	DICHIARAZIONE (ai sensi dell’art. 47 del DPR 28/12/2000, n. 445)
Deve  essere  compilata  e  sottoscritta  dal  legale  rappresentante  della  Mandataria  dell’  ATI/ATS
costituita o costituenda

Il sottoscritto

nato a	  il residente in	via
CAP	C.F.

in qualità di dal legale rappresentante della Mandataria dell’ ATI/ATS costituita o costituenda composta da

Riportare qui sotto i dati della Mandataria

	
	P. IVA		

Denominazione
C. F

con sede legale in	via

CAP

A valere sull’Avviso pubblico “Realizzazione di reti per l’inclusione sociale dei migranti transitanti sul territorio della Regione Lazio” di

cui alla Determinazione Dirigenziale

n.°	del

consapevole degli effetti penali per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi ai sensi del l’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA
(barrare le caselle che interessano)

	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del proprio stato, ovvero di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e che tali circostanze non si sono verificate nell’ultimo quinquennio;

	che non è stata pronunciata alcuna condanna, con sentenza passata in giudicato, per qualsiasi reato che determini l’incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione;

	di non avere procedimenti in corso ai sensi dell’art. 416/bis del codice penale;

	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori e di avere i seguenti dati di posizione assicurativa4:

INPS  	matricola  	sede di  	 INAIL  	  matricola  	  sede di  	 

	di essere in regola con gli obblighi concernenti le dichiarazioni in materia di imposte e tasse;

	che Statuto e Atto costitutivo vigenti sono già depositati presso l’Amministrazione regionale e, segnatamente, all’interno del fascicolo relativo all’intervento: (specificare qui sotto quale intervento, indicando mese e anno di presentazione)                                                     _. Qualora ciò non venisse dichiarato allegare gli stessi documenti alla proposta                        _.

In riferimento all’accreditamento ai sensi della D.G.R. n. 968/2007 e s.m.i:
	di essere accreditato per la Formazione  Professionale e per il/i settore/i ISFOL ORFEO  	
(indicare settore/i);
	che, prima della presentazione della proposta, ha presentato domanda di accreditamento per la Formazione
           e per il/i settore/i ISFOL ORFEO               (indicare settore/i).
	di essere accreditato per l’Orientamento;
	che, prima della presentazione della proposta, ha presentato domanda di accreditamento per l’Orientamento.

In riferimento ai Soggetti del terzo settore di cui all'art. 39 comma 2 della legge regionale del 10 agosto 2016 n. 11:
- di appartenere ad una delle seguenti categorie:
□ organizzazioni di volontariato di cui alla l.r. 29/1993 e successive modifiche;
□ associazioni di promozione sociale di cui alla l.r. 22/1999 e successive modifiche;
□ associazioni di cui alla legge regionale 24 maggio 1990, n. 58 (Concessione di contributi ad  associazioni sociali regionali) e successive modifiche;
□cooperative sociali di cui alla l.r. 24/1996 e successive modifiche;
□ imprese sociali di cui al decreto legislativo 24 marzo 2006, n. 155 (Disciplina dell'impresa sociale, a norma della legge 13 giugno 2005, n. 118) e successive modifiche;
□ fondazioni;
□ fondazioni di partecipazione e di comunità;
□ istituti di patronato e di assistenza sociale di cui alla legge 30 marzo 2001, n. 152 (Nuova disciplina per gli istituti di patronato e di assistenza sociale) e successive modifiche;
□ enti ausiliari di cui all'articolo 2 della legge regionale 22 settembre 1982, n. 44 (Disciplina delle attività di prevenzione e riabilitazione degli alcoolisti e tossicodipendenti svolte dagli enti ausiliari di cui all' articolo 94 della legge 22 dicembre 1975, n.685) e successive modifiche;
□ enti riconosciuti delle confessioni religiose con le quali lo Stato ha stipulato patti, accordi o intese;
□ altri soggetti privati non a scopo di lucro.

- di essere in possesso dei seguenti requisiti:
□ documentata esperienza almeno triennale con riferimento ad attività di presa in carico analoghe a quelli del presente avviso con riferimento alle categorie di destinatari con caratteristiche analoghe a quelli oggetto dell’intervento proposto;
□ sede legale e operativa nella regione Lazio, oppure sede legale fuori dalla regione Lazio, ma almeno una sede operativa ubicata nel territorio regionale.

In riferimento all’art. 67 del D.lgs. n. 159/2011 in materia di antimafia:
	che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del
D.lgs. n. 159/2011.

In riferimento agli obblighi previsti dalla L. n. 68/1999 in materia di inserimento al lavoro dei disabili5:
	di non essere soggetto in quanto ha un numero di dipendenti inferiore a 15;
	di non essere soggetto in quanto pur avendo un numero di dipendenti compreso tra 15 e 35, non ha effettuato  nuove  assunzioni  dal  18/1/2000  o,  se   anche  le  ha  effettuate,  rientra  nel  periodo  di
esenzione dalla presentazione della certificazione;
	di  essere tenuto  all’applicazione delle  norme che  disciplinano l’inserimento dei  disabili e  di  essere  in regola con le stesse.

Il/la sottoscritto rilascia autorizzazione al trattamento dei propri dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196

Data

Timbro e firma del legale rappresentante

MODELLO 02b:	DICHIARAZIONE (ai sensi dell’art. 47 del DPR 28/12/2000, n. 445)
Deve essere compilata e sottoscritta dal legale rappresentante della Mandante (replicare il modello per ogni Componente)  dell’
ATI/ATS costituita o costituenda
Il sottoscritto
nato a                                                                                             il residente in                                                                                   via CAP                                                                                           C.F.

in qualità di legale rappresentante della Mandante dell’ATI/ATS costituita o costituenda composta da

Riportare qui sotto i dati della Mandante

	P. IVA		

Denominazione
C. F

con sede legale in	via

CAP

A valere in riferimento sull’Avviso Pubblico “Realizzazione di reti per l’inclusione sociale dei migranti transitanti sul territorio della Regione Lazio” di cui alla Determinazione Dirigenziale

n.°	del

consapevole degli effetti penali per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi ai sensi del l’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA
(barrare le caselle che interessano)

	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del proprio stato, ovvero di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e che tali circostanze non si sono verificate nell’ultimo quinquennio;

	che non è stata pronunciata alcuna condanna, con sentenza passata in giudicato, per qualsiasi reato che determini l’incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione;

	di non avere procedimenti in corso ai sensi dell’art. 416/bis del codice penale;

	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori e di avere i seguenti dati di posizione assicurativa6:
INPS  	matricola  	sede di  	 INAIL  	  matricola  		sede di  	 

	di essere in regola con gli obblighi concernenti le dichiarazioni in materia di imposte e tasse;

	che Statuto e Atto costitutivo vigenti sono già depositati presso l’Amministrazione regionale e, segnatamente, all’interno del fascicolo relativo all’intervento: (specificare qui sotto quale intervento, indicando mese e anno di presentazione)                                                     _. Qualora ciò non venisse dichiarato allegare gli stessi documenti alla proposta                        _.

In riferimento all’accreditamento formativo ai sensi della D.G.R. n. 968/2007 e s.m.i:

	di essere accreditato per la Formazione  Professionale e per il/i settore/i ISFOL ORFEO  	
(indicare settore/i);
	che, prima della presentazione della proposta, ha presentato domanda di accreditamento per la Formazione
           e per il/i settore/i ISFOL ORFEO               (indicare settore/i).
	di essere accreditato per l’Orientamento;
	che, prima della presentazione della proposta, ha presentato domanda di accreditamento per l’Orientamento.

In riferimento ai Soggetti del terzo settore di cui all'art. 39 comma 2 della legge regionale del 10 agosto 2016 n. 11:
- di appartenere ad una delle seguenti categorie:
□ organizzazioni di volontariato di cui alla l.r. 29/1993 e successive modifiche;
□ associazioni di promozione sociale di cui alla l.r. 22/1999 e successive modifiche;
□ associazioni di cui alla legge regionale 24 maggio 1990, n. 58 (Concessione di contributi ad  associazioni sociali regionali) e successive modifiche;
□cooperative sociali di cui alla l.r. 24/1996 e successive modifiche;
□ imprese sociali di cui al decreto legislativo 24 marzo 2006, n. 155 (Disciplina dell'impresa sociale, a norma della legge 13 giugno 2005, n. 118) e successive modifiche;
□ fondazioni;
□ fondazioni di partecipazione e di comunità;
□ istituti di patronato e di assistenza sociale di cui alla legge 30 marzo 2001, n. 152 (Nuova disciplina per gli istituti di patronato e di assistenza sociale) e successive modifiche;
□ enti ausiliari di cui all'articolo 2 della legge regionale 22 settembre 1982, n. 44 (Disciplina delle attività di prevenzione e riabilitazione degli alcoolisti e tossicodipendenti svolte dagli enti ausiliari di cui all' articolo 94 della legge 22 dicembre 1975, n.685) e successive modifiche;
□ enti riconosciuti delle confessioni religiose con le quali lo Stato ha stipulato patti, accordi o intese;
□ altri soggetti privati non a scopo di lucro.

- di essere in possesso dei seguenti requisiti:
□ documentata esperienza almeno triennale con riferimento ad attività di presa in carico analoghe a quelli del presente avviso con riferimento alle categorie di destinatari con caratteristiche analoghe a quelli oggetto dell’intervento proposto;
□ sede legale e operativa nella regione Lazio, oppure sede legale fuori dalla regione Lazio, ma almeno una sede operativa ubicata nel territorio regionale.

In riferimento agli altri soggetti non rientranti tra quelli di cui all'art. 39 comma 2 della legge regionale del 10 agosto 2016 n. 11 :
	impresa profit;
	altro (specificare): 	

In riferimento all’art. 67 del D.lgs. n. 159/2011 in materia di antimafia:
	che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del
D.lgs. n. 159/2011.

In riferimento agli obblighi previsti dalla L. n. 68/1999 in materia di inserimento al lavoro dei disabili7:
	di non essere soggetto in quanto ha un numero di dipendenti inferiore a 15;
	di non essere soggetto in quanto pur avendo un numero di dipendenti compreso tra 15 e 35, non ha effettuato  nuove  assunzioni  dal  18/1/2000  o,  se   anche  le  ha  effettuate,  rientra  nel  periodo  di
esenzione dalla presentazione della certificazione;
	di  essere tenuto  all’applicazione delle  norme che  disciplinano l’inserimento dei  disabili e  di  essere  in regola con le stesse.

Il/la sottoscritto rilascia autorizzazione al trattamento dei propri dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196

Data

Timbro e firma del legale rappresentante

MODELLO 03:	DICHIARAZIONE D’INTENTI PER LA COSTITUZIONE ATI/ATS

DICHIARAZIONE D’INTENTI PER LA COSTITUZIONE ATI / ATS

I sottoscritti:

 	nato a  	il 	
residente in
 			Indirizzo  	n.  	 Prov	 	
Codice	fiscale_ 	,	in	qualità	di	legale	rappresentante	della
 		mandatario	dell’ATI/ATS	intenzionale	composta	da	 	,
 	, avente sede legale in  	

 	nato a  	il 	residente in 	Indirizzo
 			n.  	 Prov	 	
Codice	fiscale_ 	,	in	qualità	di	legale	rappresentante	della
 	avente sede legale in  	

(aggiungere gli altri soggetti componenti dell’ATI/ATS)

PREMESSO

-	che la Regione Lazio ha approvato con determinazione dirigenziale n.  	

del

 	l’Avviso pubblico “Realizzazione di reti per l’inclusione sociale dei migranti transitanti sul
territorio”;
-	che per la costituzione di ATI/ATS, le imprese coinvolte sottoscrivono la presente dichiarazione di impegno
volta alla costituzione dell’ATI/ATS nel caso di approvazione della proposta di finanziamento:

SI IMPEGNANO

-	a costituirsi in un            (utilizzare la dizione opportuna: ATI/ATS), ai sensi degli artt.1703  e  seguenti  del codice civile,     entro   e   non   oltre   30   gg.   dall’avvenuta  notifica  di   approvazione   del  progetto presentato e prima dell’avvio delle attività;
-	a indicare quale capofila della futura ATI/ATS 	il/la  	
-	a conferire al capofila, con l’atto di costituzione dell’ATI/ATS (indicare), mandato speciale collettivo con rappresentanza;

DICHIARANO

-	che la suddivisione delle attività tra i componenti l’ATI/ATS avverrà secondo la seguente ripartizione:

Soggetto	

Partecipazione alle attività in termini di percentuale %	
Ruoli e competenze nelle attività (indicare se mandataria o mandante e azioni di competenza del soggetto)	

			

Data 	

Timbro della struttura e firma del legale rappresentante (con fotocopia documento di riconoscimento)

Timbro della struttura e firma del legale rappresentante (con fotocopia documento di riconoscimento)

(da sottoscrivere a cura di tutti i componenti dell’ATI/ATS )