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Direzione Generale per le Pelitiche
AttJve e Passive dell.avoro

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ALLEGATO B

FONDO EUROPEO DI ADEGUAMENTO ALLA GLOBALIZZAZIONE (FEG) DOMANDA EGF/2012/007/ITNDC TECHONOLOGIES

SCHEMA DI  DOMANDA  DI ASSEGNAZIONE DEL VOUCHER DI CONCILIAZIONE

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Commission

Direzione Generale per 1e Politiche
AttJve e Passive del Lavoro

LAZIO

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SCHEMA DI DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEL VOUCHER DI CONCILIAZIONE

Ilfla sottoscrittoja 	cognome	....................	nome ........................

natoja...... ......... .........comune	di 	nascita...... ......... ............ ......... ............ ......... ... . il...... ............ .,residente in ............ ......... ............ ..domicilato in...... ......... ............ . . codice	fiscale......... ............ ......... ............ ......... ...........cellulare numero......... ......... indirizzo email...... ............ ............ ......... .... ......... ............ ......... ..

consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsita negli atti di  cui all'art. 76 del  D.P.R. 445/2000 e s.m.i. e della conseguente decadenza dei benefici di  cui all'art. 75 del citato D.P.R.

DICHIARA

-  di essere inserito nell'azione voucher formativo di cui all'avviso approvato con determinazione  dirigenziale    n.   G11785 del   13/08/2014 "Avviso  Pubblico per la Presentazione   di   Progetti  Formativi  rivolti  ai   lavoratori   in   esubero   provenienti dall'impresa VDC Technologies Spa e Cervino Technologies S.R.L con sede nella Regione Lazio  per favorire il reinserimento nel  mondo dellavoro"

e   precisamente	..... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... 	( indicare  il   corso    di    form.azione    e  Ia denomin=ione dell'ente)

- di essere..................... ( indic=ione della stato  civile)

- di essere (specificare):

o 	diversamente abile (1.104/92 e s.m.i) ;

o 	con figli minori di eta compresa tra 0 e 3 anni;

o 	con figli minori di eta compresa tra 0 e 13 anni diversamente abili;

o 	convivente con  anziani disabili con eta superiore a 65 anni.

CHIEDE

l'assegnazione  del   voucher  di  conciliazione FEG 	di   em  alia domanda  di aiuto  n.
EGF/2012/007/IT/VDC TECHONOLOGIES per:

nome.................. cognome............ natoja................................a... il. ............................ .

barrare una delle segu.enti caselle:
0 padre
0 madre
0 figlio
0 figlia
0  fratello
0 sorella
0 marito
0 moglie

ch.e si trova  nella  seguente condizione (specificare):
0 minore affidatoja ............................il...................con atto n...... del.. ...................
0 anziano non autosufficiente............... (specificare)
0 malato cronico................................................... (  specifimre}) ;
0 diversamente abile (1..104/92 e s.m.i.)
0 malato terminale.............................. (  specificare)

con luiflei domiciliatoja in.................via.............. n.....................

2.Di avere un reddito ISEE   (Indicatore di situazione Economica Equivalente) del  nucleo familiare in cui l'assistito e inserito, non superiore a Euro 30.000,00 riferito all'anno
2013 e precisamente:

0 da 0 a 5.164,99
0 da 5.165,00 a 15.000,00
0 da 15.000,01 a 25.000,00
0 da 25.000,01 a 30.000,00

3.   di non aver percepito	contributi o  altre  sovvenz10m da  orgamsm1 pubblici  per   le medesime attivita .

4.   Di  aver stipulato in data  ....... un  regolare contratto  di lavoro con ........... (nome e cognome) ........... natoja ..... il .................. residente in..........via.................. n......... ;

Il fla sottoscrittoja si irnpegna a pena di decadenza del  beneficia concesso al rispetto dei seguenti obblighi:
• 	osservare tutte le  condizioni di ammissibilita per   l'intero periodo di validita del beneficia;
• 	non interrompere volontariamente l'attivita formativa;
• 	mantenere le condizioni di assistenza verso i familiari.
• 	presentare i documenti di spesa nei  tempi indicati dall'amministrazione regionale.
• 	presentare attestazione di "dichiarazione sostitutiva unica" reddito ISEE;
• 	comunicare le coordinate  del  cfc bancario o postale per  1' accreditamento del contributo riconosciuto del "voucher di conciliazione;

• 	rispettare le condizioni previste dal regolamento con cui si stabiliscono i criteri per
1' assegnazione del   "voucher di conciliazione" di cui alia determinazione dirigenziale
n.................. del. ............... ;

Ilfla    sottoscrittoja  dichiara di essere  stato  edotto sulla  normativa comunitaria,  m
particolare sul FEG  nonche sulla normtaiva nazionale e regionale di riferirnento. Data ...................
Firma ......................

La  raccolta e  trattamento dei   dati  conferiti sono effettuati dalla  societa Bic   Lazio   in  qualita di  soggetto attuatore   nell'ambito  della  domanda   di    aiuto   n.    EGF/2012/007 /IT/VDC   TECHONOLOGIES,per  il perseguimento delle  proprie finalita istituzionali.

Ai sensi e per  gli effetti del  d.  lgs.  30 giugno 2003 n.  196 (Codice  in  materia di  protezione dei  dati personali), la informiamo che  la raccolta e il trattamento dei  dati da Lei conferiti all'interno del  presente modulo  sono effettuati con  la esclusiva finalita di abilitare l'utente all'accesso e fruizione dei  servizi ivi richiesti.

11  trattamento  dei   dati,    realizzato  attraverso  operazioni  o   complessi  di   operazioni  indicate  nel   d.lgs.
196/2003  sopra citato, sara effettuato con   l'ausilio di  strumenti elettronici efo  con   supporti cartacei ad opera di soggetti di ciO appositamente  incaricati dalla Regione Lazio.

L'eventuale rifiuto di  conferire i dati personali da parte dell'interessato com porta l'impossibilita per  lo stesso di  usufruire dei  servizi richiesti.

In  relazione al  trattamento dei  dati raccolti, il soggetto interessato potra esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del   suddetto d.  lgs.  196/2003. In  particolare l'interessato  puO:
• 	ottenere dal  titolare o dai  responsabili del  trattamento dei  dati la  conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali e la loro  messa a disposizione in forma intelligibile;
• 	avere  conoscenza dell'origine dei   dati,  nonche  della  logica  e   delle  finalita  su  cui    si   basa   il trattamento;
• 	ottenere la cancellazione, la trasformazione in  forma anonima o il blocco dei  dati trattati in violazione della legge,  nonche l'aggiornamento, la rettificazione o l'integrazione dei  dati;
• 	opporsi, per  motivi legittimi, al  trattamento.

Allega  fotocopia docurnento di identita;

Allega  dichiarazione sostitutiva unica'' reddito ISEE.

Allega  copia del  certificato medico rilasciato da strutture sanitarie competenti.