ALLEGATO 1

MODELLO RICHIESTA E DICHIARAZIONI PER ISCRIZIONE NELL’ELENCO REGIONALE DI PROFESSIONISTI ESPERTI IN RISPARMIO ENERGETICO NELL’EDILIZIA E CERTIFICAZIONE ENERGETICA DEGLI EDIFICI PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI INGEGNERIA ED
ARCHITETTURA DI IMPORTO INFERIORE A € 100.000,00 INERENTI INTERVENTI FINANZIATI
NELL’AMBITO DEL POR FESR 2014-2020
CALL FOR PROPOSAL " ENERGIA SOSTENIBILE 2.0" - AZIONE 4.1.1

Alla Regione Lazio Direzione Regionale Lavori Pubblici, Stazione Unica Appalti, Risorse Idriche e Difesa del Suolo
PEC: efficientamentoenergetico@regione.lazio.legalmail.it

OGGETTO: Avviso pubblico per l’aggiornamento dell’elenco richiamato in epigrafe per l’affidamento di servizi di ingegneria ed architettura di importo inferiore a € 100.000,00 inerenti interventi finanziati nell’ambito del POR FESR 2014-2020 - Call For Proposal "Energia Sostenibile
2.0" - Azione 4.1.1.

Il/I sottoscritto/i                                 nato/i a                                 il                              , titolo di studio

________________	conseguito	il	 	 rilasciato	da	(università/scuola)

 	, con studio/sede in 	via   	, telefono

 	Fax  	  codice  fiscale  	partita  IVA

 	,  iscritto/i all’Ordine/Collegio/Associazione  degli/dei  	

della provincia di 	al n   	, indirizzo di posta elettronica  certificata

 	, in possesso della cittadinanza Italiana o  di altro Stato  dell’Unione Europea
(specificare 	)

in qualità di:
□ libero professionista singolo
□ libero professionista associato nelle forme di cui alla L. n. 1815/1939 e s.m.i
□ legale rappresentante della Società di professionisti
□ legale rappresentante della Società di ingegneria
□ prestatore di servizi di ingegneria ed architettura di cui all’art. 46 comma 1 lett. d) del
D.lgs. 50/2016
□		legale rappresentante di Consorzio stabile di professionisti, società di professionisti o di ingegneria o misti
□ capogruppo mandatario di raggruppamento temporaneo di professionisti
□	legale rappresentante di reti ai sensi dell’articolo 12 della Legge 81/2017

CHIEDE

di essere iscritto nell'elenco di operatori economici esperti in risparmio energetico nell'edilizia e certificazione energetica degli edifici, per l'affidamento dei servizi di architettura e ingegneria nella:
D	FASCIA I: il cui importo stimato sia inferiore a euro 40.000,00

D	FASCIA II: il cui importo stimato sia compreso tra euro 40.000,00 ed euro 100.000,00 per la/le tipologia/e indicata/e nella seguente tabella:

Classi e categorie di lavori
* Attività	
E.20	
E.21	
E.22	
IA.02	
IA.03	

A	Studi di fattibilità						
	Progettazione						
	Direzione, misura e contabilità
dei lavori						
	Assistenza all’Ufficio di direzione
lavori						
	Calcoli degli impianti						
	Coordinatore sicurezza
in progettazione						
	Coordinatore sicurezza in esecuzione						
	Rilievi topografici, monumentali						
	Attività di supporto al R.U.P.						
	Verifica progetti						
	Studi ambientali paesaggistici						
	Altro indicato dal professionista						
Altre attività	

B	Analisi, studi risparmio energetico						
	Altro indicato dal professionista						
* N.B. Per la corrispondenza di Categoria e destinazione funzionale fare riferimento all’ID. Opere della TAVOLA Z-1 del DM.17-6-2016	

e all’uopo consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n.
445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:

DICHIARA

1.   di non ricadere in alcune delle cause di esclusione previste dall’articolo 80 del D.Lgs.
50/2016 e l’insussistenza di qualsiasi altra situazione prevista dalla legge come causa di esclusione da gare d'appalto o come causa ostativa alla conclusione di contratti con la Pubblica Amministrazione ed in particolare:
-	che nei propri confronti non è stata pronunciata una condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuta irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 del C.P.C. per uno dei reati di cui al comma 1, lett. a), b), b-bis), c),d), e), f) e g) dell'art. 80 del D. Lgs. n. 50/2016
ovvero
che è incorso nelle seguenti condanne:………………………………………………. (Vanno indicate tutte le condanne penali, ivi comprese quelle per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione);
-	che non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di  una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui rispettivamente all'art. 6 e all’art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 e che nei propri confronti non sussiste alcuna causa di divieto, decadenza o sospensione, di cui all’art. 67 del D. Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 (art. 80 comma 2, del D. Lgs. n. 50/2016);
-	di non trovarsi nelle condizioni previste art. 80 comma 3, del D. Lgs. n. 50/2016;
-	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art. 80, comma 4 del D. Lgs. n. 50/2016);
-	(in caso di società) che l’operatore economico non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall'articolo 110 (art. 80, comma 5, lett. b) del D. Lgs. n. 50/2016
-	di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, nei confronti di questa stazione appaltante, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità (la valutazione della gravità dell'illecito viene valutata dalla stazione appaltante stessa, con particolare riferimento a quanto previsto all'art. 80, comma 5, lett. c) del D. Lgs. n. 50/2016);
-	di non trovarsi in una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'art. 42, comma 2 del Codice, non diversamente risolvibile (art. 80, comma 5, lett. d) del D. Lgs. n.
50/2016);
-	che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs. 8 giugno 2001, n. 231, o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del D. Lgs. 9 aprile 2008, n. 81 (art. 80, comma 5, lett. f) del D. Lgs. n. 50/2016);

-	di non trovarsi nelle condizioni previste art. 80 comma 5 lett. f-bis, f-ter), h, i ed l del
D.  Lgs. n. 50/2016;
-	di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante, in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 del Codice Civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, tali da comportare che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale (art. 80, comma
5, lett. m), del D. Lgs. n. 50/2016);

2. di essere regolarmente iscritto al proprio all’albo/ordine e di essere altresì abilitato alla progettazione di edifici ed impianti, alla certificazione energetica degli edifici ai sensi del DPR n. 75/2013 e allo svolgimento dell’incarico di coordinatore in materia di sicurezza e di salute durante la progettazione dell'opera;

3. che   non    sussistono   provvedimenti    disciplinari    che   comportano    la   sospensione dall’Albo/Collegio/Associazione professionale e, quindi, il conseguente divieto all’esercizio dell’attività professionale;
4. che i  nominativi  dei  soggetti  che fanno parte  dello  studio  associato  o  della società di ingegneria o di professionisti o del consorzio stabile di società di professionisti o di ingegneria sono i seguenti : (in caso di professionista singolo facente parte di uno studio associato, società di ingegneria o di professionisti, consorzio stabile di società di professionisti o di ingegneria):
Componente n. 1
Cognome e Nome……………………………………………………………… Data di nascita …… / …….. / ..…..
Luogo di nascita ……………………….……… (	)
Codice Fiscale ………………………………..
Ruolo (socio, socio con poteri rappresentanza, direttore tecnico, ecc.)………………………..
Titolo di studio………………………………………
Iscritto all'Ordine/Collegio/Albo (specificare quale)…………………………………………
n. e data di iscrizione……………………………………….
Email:……………………………………………….
oppure
che	la  società  di	ingegneria denominata  ______________possiede i  requisiti  di  cui
all’articolo 3 del D. M. 2 dicembre 2016, n. 263 (in caso di società di ingegneria);
oppure

che	la  società  di  professionisti  denominata
all’articolo 2 del

possiede  i  requisiti  di  cui

D. M. 2 dicembre 2016, n. 263 (in caso di società di professionisti);
oppure
che	i	nominativi	dei	professionisti	soci,	dipendenti	o	collaboratori	della/e	
società	sono:						
(in caso di società di ingegneria, di società di professionisti,
di consorzio stabile di professionisti, di società di professionisti, di consorzio stabile di società di ingegneria o misto);
oppure

che i nominativi dei professionisti appartenenti al Raggruppamento già costituito/da costituirsi sono:
 	 (in caso di Raggruppamento Temporaneo di Professionisti);

5. di  accettare incondizionatamente  le  prescrizioni,  le  condizioni,  le  regole  e  le  modalità contenute nell'avviso pubblico finalizzato alla predisposizione dell'elenco.

6. di assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all'articolo 3 della legge
13 agosto  2010, n. 136 e successive modifiche ed integrazioni a tal fine si impegna a

comunicare entro sette giorni dall'accensione, o nel caso di conti correnti già esistenti entro sette giorni dalla data di sottoscrizione del disciplinare di incarico, gli estremi del c/c bancario o postale con l'indicazione dell'opera alla quale sono dedicati; comunicherà altresì le generalità delle persone delegate ad operare su di essi.

7. Il sottoscritto dichiara, altresì:
-	di essere a conoscenza che, ai sensi dell’articolo 75 del D.P.R. n. 445/2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni rese nel presente atto dovesse emergere la non veridicità delle dichiarazioni stesse, sarà dichiarato decaduto dai benefici eventualmente conseguiti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera e sottoposto ai provvedimenti consequenziali previsti;
-	di essere informato e di acconsentire che, ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale viene resa la presente dichiarazione;
-	di impegnarsi a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione e/o modifica delle situazioni e condizioni riportate nella presente richiesta.

Luogo e data  	

Firma

Allegati alla presente domanda:

1.	Allegato 2 - Dichiarazione sostitutiva (solo per candidature diverse da professionista singolo)

2.	Allegato 3 - Schema di curriculum professionale firmato digitalmente.