ALLEGATO 3

SCHEMA CURRICULUM PROFESSIONALE

AVVISOPUBBLICOPER L’AGGIORNAMENTODIUNELENCOREGIONALEDIPROFESSIONISTI ESPERTI IN RISPARMIO ENERGETICO NELL’EDILIZIA E CERTIFICAZIONE ENERGETICA DEGLI EDIFICI PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI INGEGNERIA ED ARCHITETTURA DI IMPORTO INFERIORE A € 100.000,00 INERENTI INTERVENTI FINANZIATI NELL’AMBITO
DEL POR FESR 2014-2020 CALL FOR PROPOSAL "ENERGIA SOSTENIBILE 2.0" - AZIONE 4.1.1

In riferimento all'avviso pubblico per la formazione dell’elenco richiamato in epigrafe per l’affidamento di servizi di ingegneria ed architettura di importo inferiore a € 100.000,00 inerenti interventi finanziati nell’ambito del POR FESR 2014-2020 - Call For Proposal "Energia Sostenibile
2.0" - Azione 4.1.1.

Il/I sottoscritto/i _________________ nato/i a _______________il                          , titolo di studio

 	conseguito il  	

rilasciato da (università/scuola) 	

 	, con studio/sede in  	via 	, telefono  	

 	fax  	codice  fiscale    	partita  IVA  	_

 	,  iscritto/i all’Ordine/Collegio/Associazione  degli/dei  	

della provincia di  	al n.  	, indirizzo di posta elettronica  certificata

 	, in possesso della cittadinanza Italiana o  di altro Stato  dell’Unione Europea

(specificare 	) in qualità di:

libero professionista singolo

libero professionista associato nelle forme di cui alla L. n. 1815/1939 e s.m.i legale rappresentante della Società di professionisti

legale rappresentante della Società di ingegneria

prestatore di servizi di ingegneria ed architettura di cui all’art. 46 comma 1 lett. d) del
D.lgs. 50/2016

legale rappresentante di Consorzio stabile di professionisti, società di professionisti o di ingegneria o misti

capogruppo mandatario di raggruppamento temporaneo di professionisti

legale rappresentante di reti ai sensi dell’articolo 12 della Legge 81/2017(specificare denominazione e sede, nonché tutti gli ulteriori elementi quali iscrizione CCIA, Partita IVA, struttura organizzativa ed organico ecc.):

Denominazione studio professionale o ragione sociale per esteso o composizione del

raggruppamento:.……………………………………………………………………….

Codice Fiscale ……………………………….. P. IVA ………………………………... Con sede in (città e CAP)…………………………………………………………..…… Indirizzo:………………………………………………………………………………… Telefono:………………………………………………………………………………...

all’uopo consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000,
per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché di quanto previsto dall’art.
75 del medesimo D.P.R. 445/2000, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:

DICHIARA

1. di essere in possesso dei seguenti altri titoli di studio, master, abilitazioni ecc. (indicare titolo, anno e luogo di conseguimento):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………………….

2. di   essere	in	possesso	delle	seguenti certificazioni
energetiche):

(per la tipologia certificazioni

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…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………

3. di aver ha svolto regolarmente a favore di Enti pubblici o soggetti privati, nei dieci anni precedenti la data di presentazione della presente istanza i seguenti incarichi professionali di progettazione di livello non inferiore al definitivo, aventi ad oggetto prestazioni ricomprese in tutte le categorie per le quali si chiede l’iscrizione:

N.	

PERIODO	

COMMITTENTE	

PA	

PR	

OGGETTO	
NATURA DEL SERVIZIO	CLASSI E CATEGORIE PREVALENTI – INDICARE L’ IMPORTO IN EURO PER CIASCUNA CLASSE E CATEGORIA	
MPORTO TOTALE OPERA EURO		
						SF	PP	PD	PE	DL	CSP	CSE	PIC	PM	PI	CS	CA	VP	SR	E.20	E.21	E.22	IA.02	IA.03			

01																											

02																											

03																											

04																											

05																											

06																											

07																											

08																											

09																											
PA	Committente pubblico	PR	Committente privato			
SF	Studio fattibilità	CSP	Coordinamento sicurezza progettazione	CS	Collaudo statico	
PP	Progetto preliminare/fattibilità tecnica ed economica	CSE	Coordinamento sicurezza esecuzione	CA	Collaudo amministrativo	
PD	Progetto definitivo	PIC	Progettazione integrale e coordinata	VP	Verifica del progetto	
PE	Progetto esecutivo	PM	Project management	SR	Supporto al RUP	
DL	Direzione lavori	PI	Pianificazione			

Luogo e data 	

Firma