Allegato "B"  Domanda di finanziamento

Spett. le Regione Lazio
Direzione Regionale Infrastrutture, Ambiente e Politiche
Abitative
Area Infrastrutture  Sociali bandomutuiscuole@regione.lazio.legalm ail.it

Oggetto: Domanda di finanziamento ai sensi  dell'Avviso Pubblico per  Ia formulazione dei Piani  regionali di edilizia scolastica in attuazione dell'art. 10 del D.L. 12 settembre 2013, n. 104, convertito dalla  Iegge 8 novembre
2013 n.128,

11 sottoscritto  ..................................................................................................... . in qualita di legale rappresentante e per conto dell 'Ente   ............................................... .

Indirizzo .............................................................................................................. Comune...................................................... Provincia............................................ telefono .......................fax ........................e-mail .................................................... Proprietario dell 'immobile in cui ha sede la scuola .................. .
denominata  ................................................................................................codice

meccanografico  MIUR .....................................ubicata in  via...................................... Comune di ............................................................ ......................... Provincia
alunni iscritti nell 'anno scolastico 2014/2015  ........... .

CHIEDE

di essere ammesso  alla graduatoria  per la formazione  del Piano triennale  per l'edilizia scolastica
2015-2017 e del relativo Piano annuale

D  2015 	D 	2016 	D 	2017

(indicare a quale Piano annuale di finanziamento si vuole concorrere. In caso di mancata indicazione, l'istanza viene considerata per la formazione del primo piano)

per la realizzazione dell'intervento cosi denominato nell'edificio sopra indicato:

Allo scopo dichiara che:

./ non sussistono impedimenti pregiudizievoli per l'attuabilita dell'intervento  proposto;
./ l'Ente non fruisce di altre provvidenze di legge per l'esecuzione degli stessi lavori;
./ il finanziamento   richiesto e di € .......................... (............................................... .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . )1;
./ l'eventuale      cofinanziamento      del     soggetto     proponente      e     di     €.................... . (............................................................ ), deliberato con il seguente atto dell'organo esecutivo: .................................................................................;
./ il costo  complessivo  dell'intervento e  di  € ...................... (................................... .
...................i;
./ che il contributo richiesto e finalizzato  alla realizzazione complessiva del progetto o di un lotto
funzionale dello stesso;
./ si dispone del seguente livello di progettazione: ........................................3 ;
./ l'appalto sari gestito da: ........................................................4
./		(se ricorre) che l'intervento oggetto della presente istanza e fra quelli segnalati alla Presidenza del Consiglio  in occasione  delle lettere del 3 marzo e del 16 maggio 2014. A tal fine allega
documentazione  probatoria come indicato nell'Avviso Pubblico e trasmette la documentazione richiesta nel medesimo Avviso;
./	(se ricorre) che l'intervento oggetto  della  presente  istanza  risulta  inserito  nella  graduatoria
regionale approvata con DGR n. 324/2013 e 355/2013,  ai sensi della Legge n. 98 del 09 agosto
2013, art. 18, ed e situato fra gli interventi ammissibili  e  non finanziati.. A tal fine richiama la documentazione   gii  trasmessa   alla  Regione  con  nota  prot.  n..............del.. ..........., che integra con le dichiarazioni e documenti richiesti nel presente Avviso;
./ (se ricorre) che l'intervento oggetto della presente istanza e fra quelli per cui e stata presentata domanda   di  finanziamento,  ai   sensi   della   L.R.   n.   12/1981..   A  tal   fine   richiama   la documentazione   gii  trasmessa   alla  Regione  con  nota  prot.  n..............del.. ..........., che integra con le dichiarazioni e documenti richiesti nel presente Avviso;
./ (se ricorre) l'intervento riguarda un edificio dichiarato pericoloso o inagibile;
./ (se  ricorre)  1'intervento  proposto  riguarda  un  edificio  ricompreso  in  un'area  interessata  da processi di riqualificazione urbana (allegare dichiarazione del RUP).

1 II finanziamento massimo richiesto dal soggetto e quello definite nell'allegato A del presente provvedimento.
2  In assenza di cofinanziamento del soggetto  beneficia rio, il costo complessivo e pari al contribute richiesto.
3 lnserire una delle seguenti opzioni:
nessun livello di progettazione;
fattibilita; preliminare; esecutivo; definitive;
definitivo/esecutivo con tutte le approvazioni e a ut orizza zioni diIegge.
4  lnserire una delle seguenti opzioni:
da llo stesso Comune richiedente il contribute;
da altra stazione di committenza,indicare quale.

II sottoscritto si impegna a nome del soggetto proponente:
v' 	a realizzare  le opere  in  ottemperanza  della  normativa  nazionale  e regionale  vigente,  ed  in particolare del D.lgs 163/2006 e s.m.i. e del DPR 207/2010 e s.m.i.;
v' 	a impegnare,  in via  esclusiva,  il finanziamento   oggetto  della  richiesta  per  Ia realizzazione dell'intervento proposto;
v' 	a farsi carico del costo dell'intervento per quanto eccedente il finanziamento  richiesto;
v' 	ad assumere a proprio carico ogni eventuale maggiore onere imprevisto o imprevedibile  senza procedere ad alcuna riduzione qualitativa e quantitativa dell'intervento;
v' 	a fomire ogni ulteriore documentazione richiesta dalla Regione Lazio;
v' 	a mantenere  Ia proprieta o Ia disponibilita  dell'immobile oggetto di contributo  per almeno 10 anni dalla conclusione dell'intervento;
v' 	a mantenere Ia destinazione d'uso  dell'edificio  oggetto di contributo, per almeno 10 anni dalla conclusione dei lavori;
v' 	a  garantire  un  idoneo  supporto  agli  uffici  regionali  competenti  che  potranno  effettuare  i
necessari controlli contabili e in cantiere a campione;

Si allega alia presente "Domanda di finanziamento "Ia seguente documentazione:
•	relazione dettagliata sui lavori da effettuare con allegata localizzazione dell'intervento;
•	quadro economico di previsione stilato come prescritto dal D.P.R. n. 207/2010;
•	dichiarazione  relativa  alia proprieta  dell'immobile per cui e richiesto  il finanziamento  o alia disponibilita dello stesso5 ;
•	dichiarazione relativa alia destinazione ad edificio scolastico dell'immobile per cui e richiesto il
finanziamento;
•	dichiarazione  attestante  che l'intervento e gia inserito  nell'ultimo piano triennale  delle opere
pubbliche approvato dall 'Ente;
•	atto di approvazione dell'elaborato tecnico da parte dell'Ente  richiedente;
•	gli elaborati costituenti il progetto corredati da una relazione dettagliata sui lavori da effettuare nonche  dalle  planimetrie  dei  locali  contenenti   le  destinazioni  funzionali   degli  stessi  e  Ia indicazione  delle relative superfici oggetto dell'intervento. Perle ipotesi di completamento  dei lavori gia iniziati, Ia relazione dovra indicare lo stato di consistenza delle opere realizzate ed il
quadro economico del progetto dovra essere presentato con riferimento aile opere per le quali e
richiesto il finanziamento;
•	eventuale attestazione del positivo esperimento delle procedure di cui all'art.  106, comma I, del DPR n. 207/2010, in relazione aile quali il responsabile Unico del Procedimento abbia rilasciato una dichiarazione unilaterale analoga a quella prevista dal medesimo articolo 106, comma 3.

In fede

...................................li .............. / ......... 1..

(timbro e firma)

5   comodato  d'uso o altra  forma  di  servitU di durata  almena  ventennale  a partire  dalla data  di concessione del finanziamento.

Il sottoscritto dichiara di fomire tutte le informazioni contenute nella documentazione consegnata ai sensi del D.P.R. n.445/2000 e di essere consapevole delle responsabilita penali cui puG andare incontro nel caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atto falso o contenente dati non piU  rispondenti a veritd.

In fede

...................................li .............. / ......... 1..

(timbro e firma)

II sottoscritto e informato, ai  sensi del D.lgs n.l96/2003,  che i dati fomiti  con il presente modulo sana oggetto di trattamento svolto, con o senza l 'ausilio di strumenti informatici, nel pieno rispetto della normativa richiamata e degli obblighi di  riservatezza, per pater formulare una valutazione dell'intervento proposto al fine della concessione del finanziamento richiesto.
Il sottoscritto acconsente esplicitamente all 'utilizzo dei dati da parte della Regione Lazio che si riserva anche di
raccogliere, trattare, comunicare e diffondere in forma aggregata i dati fomiti, nei limiti e secondo le disposizioni di
Iegge vigenti.

In fede

...................................li .............. / ......... 1..

(timbro e firma)