ALLEGATO A

ZONA SISMICA

1	2A	2B	3A	3B	

Delibera G.R.L. n° 387/09

SPORTELLO UNICO PER L’EDILIZIA DEL
COMUNE DI
………………………………………………………

ALBO PROFESSIONALE

………………………………………………………

Alla REGIONE LAZIO
ASSESSORATO ALLE INFRASTRUTTURE, POLITICHE ABITATIVE ED ENTI LOCALI DIREZIONE REGIONALE INFRASTRUTTURE E POLITICHE ABITATIVE

AREA GENIO CIVILE	……………………………………………………

OGGETTO: D.P.R. n. 380/01 artt. …………. Richiesta di ……………………………….

Comune di ……………………………………………………… Municipio …….. (per il Comune di Roma)
Committente ……….……………………………………………..

Lavori di………………………………………...………………….……… Lotto …………. Stralcio ………… Distinto in catasto al foglio n°…….. particella n°…………….. Località …………………………………………
Via ……………………….……………… Lotto ………. Edificio ……… Scala ……….

□ edificio isolato	□ altro	□
□

IL/La SOTTOSCRITTO/A

PRIMA PRESENTAZIONE RINNOVO
(R.R. n° .. del …………. art. 7, comma 7)

Cognome……………………………………………………….. Nome……………………….……………………………………….
nato/a…… a ………………………………………………………., Prov. ………….... il ……………………………………………
residente in …………….……………… Prov .……… Loc./Via/Piazza………………………………………………… n………... C.a.p. ………………. tel. ……………………… fax. ……..……………….. C.F. ……….…………………………………………. e-mail ………………………………….….… P.E.C. …………………………….………….. (facoltativa)

in qualità di	□ PROPRIETARIO	□	LEGALE RAPPRESENTANTE

della Ditta……………………………….………………………………………..- P.I. ………………………………………………. con sede in  …………………………………… Prov. ……….. Loc./Via/Piazza…………………….……………………...n…….. C.a.p.
…………. tel. ……………………... fax. ……....……………… e-mail ……………………. P.E.C. ………………………

conformemente all’oggetto e ai sensi del D.P.R n. 380/2001 e del regolamento regionale n°        del                 

per

CHIEDE

□ OPERA PUBBLICA O DI	□ OPERA PRIVATA	□ OPERA PRIVATA REALIZZATA CON INTERESSE PUBBLICO			FINANZIAMENTO PUBBLICO

□ l’autorizzazione ai sensi degli artt. 93 e 94 del D.P.R. 380/01

1

□ l’autorizzazione ai sensi degli artt. 93 e 94 del D.P.R. 380/01 sulla variante al progetto già approvato o depositato con posizione n° ………………... del ………….…………..

□ l’asseverazione del progetto ai sensi dell’art. 4 del regolamento regionale n° … del ………..

□ il deposito del progetto di adeguamento sismico ai sensi dell’art. 35 della Legge n° 47/85 e s.m. e i.

□ il deposito del progetto delle opere finalizzate all’eliminazione delle barriere architettoniche in edifici privati ai sensi
degli artt. 78-79-80 del D.P.R. 380/01

□ l’approvazione in linea tecnica delle controdeduzioni alle deduzioni di cui all’art. 96 comma 2 del D.P.R. n. 380/01

DICHIARA DI AVER INCARICATO DELLA REDAZIONE DEGLI ELABORATI PROGETTUALI I SEGUENTI PROFESSIONISTI:

□	PROGETTISTA ARCHITETTONICO:

Cognome  ………………………………………………Nome ……………………………………………………………………………iscritto all’Ordine/Collegio degli ………………………………. della Provincia di …………………………………………. con il n. ………………. residente in ……………………………Prov. ………. Loc./Via/Piazza …………………………………………… n. ………c.a.p. ……… Tel. …………………………….. P.E.C. ……………………………………………

□	PROGETTISTA DELLE STRUTTURE E DELLA RELAZIONE GEOTECNICA:

Cognome  ………………………………………………Nome ……………………………………………………………………………iscritto all’Ordine/Collegio degli ………………………………. della Provincia di …………………………………………. con il n. ………………. residente in ……………………………Prov. ………. Loc./Via/Piazza ……………………………………………… n. ………c.a.p. ……… Tel. …………………………….. P.E.C. ……………………………………………

□     PROGETTISTA DELLE STRUTTURE  PREFABBRICATE:

Cognome  ………………………………………………Nome ……………………………………………………………………………iscritto all’Ordine/Collegio degli ………………………………. della Provincia di …………………………………………. con il n. ………………. residente in ……………………………Prov. ………. Loc./Via/Piazza ……………………………………………… n. ………c.a.p. ……… Tel. …………………………….. P.E.C. ……………………………………………

□           VERIFI CATORE DELL E  OPE RE  DI  CUI  AL L E  DEDUZI ONI      d el  ……    p ro t.  …….. : 

Cognome  ………………………………………………Nome ……………………………………………………………………………iscritto all’Ordine/Collegio degli ………………………………. della Provincia di …………………………………………. con il n. ………………. residente in ……………………………Prov. ………. Loc./Via/Piazza ……………………………………………… n. ………c.a.p. ……… Tel. …………………………….. P.E.C. ……………………………………………

□     DIRETTORE DEI LAVORI:

Cognome  ………………………………………………Nome ……………………………………………………………………………iscritto all’Ordine/Collegio degli ………………………………. della Provincia di …………………………………………. con il n. ………………. residente in ……………………………Prov. ………. Loc./Via/Piazza ……………………………………………… n. ………c.a.p. ……… Tel. …………………………….. P.E.C. ……………………………………………

□     PER LE OPERE PREFABBRICATE INDICARE  inoltre:
1.	Responsabile	in	stabilimento	di	produzione	strutture	prefabbricate
…………………………………………………………………..

2.	Responsabile	del	montaggio	strutture	prefabbricate
…………………………………………………………………………………..

□     GEOLOGO:

Cognome  ………………………………………………Nome ……………………………………………………………………………iscritto all’Ordine dei Geologi del ………… con il n.………………………………. residente in ……………………………..………Prov. ………… Loc./Via/Piazza …………………………………………………. n. ………c.a.p. ……………Tel. ………………………………... ………….
P.E.C. ……………………………………………
Il professionista delegato
…………..………………………………………………………………
(allegare: fotocopia del documento di riconoscimento e delega del committente)

I sottoscritti, ognuno per le proprie competenze, dichiarano quanto segue:

TIPOLOGIE EDILIZIE	SISTEMI COSTRUTTIVI	
□  Nuova costruzione	□ Strutture intelaiate in c.a. normale	
□  Sopraelevazione	□ Strutture intelaiate in c.a. precompresso	
□ Ampliamento con giunto tecnico	□ Acciaio o sistemi combinati acciaio-c.a.	
□ Ampliamento senza giunto tecnico	□ Strutture in muratura ordinaria o armata	
□  Adeguamento sismico	□ Strutture in legno	
□  Miglioramento sismico	□ Strutture miste	
□ Riparazione o intervento locale	□ Opere geotecniche……………………………..	
□ Altro …………………………………………………..	□ Altro …………………………………………………..	

□  Edifici ed opere ordinarie

DESTINAZIONE D’USO

□  Edifici di interesse strategico ed opere infrastrutturali fondamentali ai fini della Protezione Civile (allegato 2 D.G.R.L. n. 387/2009 Classe d’uso IV^)

□  Edifici e opere infrastrutturali che assumono rilevanza in conseguenza del collasso (allegato 2 D.G.R.L. n. 387/2009 Classe d’uso III^)

Dichiarano che gli elaborati trasmessi sono i seguenti:

□	Relazione tecnica illustrativa

□    Relazione sulla qualità e dosatura dei materiali

□    Relazione geologica

□    Relazione geotecnica e sulle fondazioni

□    Relazione di calcolo e fascicolo dei calcoli di stabilità

□    Piano di manutenzione della parte strutturale dell’opera

□    Scheda tecnica “Allegato B-1”

□    Planimetria della zona interessata dall’intervento (scala 1:2000 e scala 1:500) (se non compresa nel progetto architettonico) costituita da n° ……. file

□    Progetto architettonico costituito da n° …..… file

□    Progetto strutturale costituito da n° …..… file

□    Rilievo quotato dello stato di fatto costituito da n° …….. file
(se non compreso nel progetto architettonico)

□	Disegni dei particolari esecutivi delle strutture portanti costituiti da
n° …… file

□    Atto di Asseverazione ai sensi dell’art.  6 del regolamento reg. n° … del ….

□    Dichiarazione   R.U.P.   ai   sensi   delle   circolari   del   Ministero   delle
Infrastrutture e dei Trasporti del 05/08/2009 e 11/12/2009

Normativa tecnica utilizzata per la progettazione strutturale

□  Nuove costruzioni o
varianti sostanziali	□	D.M. 14/01/2008

□  Edifici ed opere di cui	□	D.M. 14/01/2008
all’allegato A della
D.G.R.L. n° 489/12

□  Edifici ed opere pubbliche	□	D.M. 14/01/2008
non comprese all’allegato 2   □	ALTRE
della D.G.R.L. n° 489/12	………………………….
……………….…………

□  Varianti non sostanziali	□	D.M. 14/01/2008 art. 6 c. 1 lett. t)
R.R n…..  del ……	□	ALTRE
………………….……...
…………………………

DICHIARAZIONE AI SENSI DELL’ART. 89 DEL D.P.R. 06.06.2001, n. 380 (art. 13 della Legge 02.02.1974, n. 64)

IL SOTTOSCRITTO PROGETTISTA DELLE STRUTTURE DICHIARA CHE LE OPERE IN QUESTIONE:

□ Non sono soggette agli adempimenti di cui all’art. 89 del D.P.R. 06.06.2001, n. 380.

□ Sono conformi alle prescrizioni di cui all’art. 89 del D.P.R. 06.06.2001, n. 380 disposte dall’Ente preposto con parere
n.  	in data  	.

INSERIRE TABELLA DETERMINAZIONE DIRITTI DI ISTRUTTORIA
□  Nuovi interventi  mc. (volume vuoto per pieno) ………………
□  Interventi a sviluppo lineare ml.  ………………….....
□  Interventi su edifici esistenti  a costo fisso

ESTREMI VERSAMENTO

Allegare copia della ricevuta del versamento autenticata ai sensi del D.P.R. n. 445/2000

DICHIARAZIONE RESA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000

I sottoscritti proprietario e progettista, consapevoli delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del
28.01.2000 per ipotesi di falsità in atti, dichiarazioni mendaci ed uso di atti falsi, nonché di quanto previsto dall’art. 75 in  materia  di  decadenza  dei  benefici,  dichiarano,  ciascuno  sotto  la  propria  responsabilità  e  per  le  proprie competenze, che i dati immessi nel sistema informatico OPENGENIO sono veritieri e completi. Dichiarano altresì che:

	le opere progettate relative all’intervento in oggetto sono conformi ai requisiti tecnici ed ai vincoli strutturali
indicati nel D.P.R. n. 380/2001 e ai decreti interministeriali attuativi in materia di edilizia antisismica;
	il versamento effettuato, pari ad € ………………….. per le spese di istruttoria e di conservazione dei progetti, è corrispondente ai dati di progetto ed a quanto previsto nelle tabelle 1 e 2 allegate al regolamento regionale n. .... del …………….

……………………………………………………	……………………………………………..	………………………………………..	
Firma del Committente	timbro e firma del Progettista delle strutture	timbro e firma del Direttore dei Lavori	

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