Allegato 1 – Domanda di iscrizione

DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL’ELENCO REGIONALE DI PROFESSIONISTI ESPERTI IN RISPARMIO ENERGETICO NELL’EDILIZIA E CERTIFICAZIONE ENERGETICA DEGLI EDIFICI PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI INGEGNERIA ED ARCHITETTURA DI IMPORTO INFERIORE A € 100.000,00 INERENTI INTERVENTI FINANZIATI NELL’AMBITO DEL POR FESR 2014-2020
CALL FOR PROPOSAL "ENERGIA SOSTENIBILE 2.0" - AZIONE 4.1.1

In riferimento all'avviso pubblico per la formazione dell’elenco richiamato in epigrafe per l’affidamento di servizi di ingegneria ed architettura di importo inferiore a € 100.000,00 inerenti interventi finanziati nell’ambito del POR FESR 2014-2020 - Call For Proposal "Energia Sostenibile 2.0" - Azione 4.1.1

Il sottoscritto …………………….……….. (Cognome) ……………..…………………. (Nome) Data di nascita …… / …….. / ..…..	Luogo di nascita ……………………….……… (…..) Residente in………………………………………………………… (…..) CAP …………………
Via/Viale ………………………………………………………………….………………….. n. ….………

Codice Fiscale ………………………………..  P. IVA …………………………………

In possesso della cittadinanza Italiana	di altro Stato dell’Unione Europea

Titolo di studio (nel caso di possesso di laurea, potrà non essere indicato il diploma conseguito):
	Laurea…………………………………………….………Indirizzo……………………………………

Anno di conseguimento……………………….Ateneo……………………………………

	Diploma ….………………………………………………………………………...

Anno di conseguimento ………………Istituto…………………………………….........

 I scrizion e all’O rdin e p ro fe ssio nale  :

	Ordine degli Ingegneri della Provincia di …………………………. n. iscrizione ……………………

	Ordine degli Architetti di ………………………………………. n. iscrizione……………………….

	Altri Albi/Ordini/Collegi………………………………………….n. iscrizione…………………….

CHIEDE

Che l’iscrizione nel costituendo elenco di esperti in risparmio energetico nell’edilizia e certificazione energetica degli edifici, sia effettuata in qualità di:
libero professionista singolo
libero professionista associato nelle forme di cui alla L. n. 1815/1939 e s.m.i legale rappresentante della Società di professionisti
legale rappresentante della Società di ingegneria
prestatore di servizi di ingegneria ed architettura di cui all’art.46 comma 1 lett. d) del D.lgs. 50/2016 legale rappresentante del consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria
legale rappresentante del raggruppamento temporaneo di professionisti costituito o da costituire

E all’uopo consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:

DICHIARA

1. che i dati societari sono i seguenti:
Denominazione   studio   professionale   o   ragione   sociale   per   esteso   o   composizione   del
raggruppamento:.……………………………………………………………………….
Codice Fiscale ……………………………….. P. IVA ………………………………...

Con sede in (città e CAP)……………………………………………………………… Indirizzo:………………………………………………………………………………… Telefono:……………………………………………………………….. PEC:……………………………………………………………………..

2. che i dati identificativi degli altri componenti della società/studio/consorzio/raggruppamento sono i seguenti:
Componente n.1
Cognome e Nome……………………………………………………………… Data di nascita …… / …….. / ..…..
Luogo di nascita ……………………….……… (…..)
Codice Fiscale ………………………………..
Ruolo (socio, socio con poteri rappresentanza, direttore tecnico, ecc.)……………………….. Titolo di studio………………………………………
Iscritto all'Ordine/Collegio/Albo (specificare quale)………………………………………… n. e data di iscrizione………………………………………. Telefono:…………………………………… Email:……………………………………………….

Componente n.2
Cognome e Nome……………………………………………………………… Data di nascita …… / …….. / ..…..
Luogo di nascita ……………………….……… (…..) Codice Fiscale ………………………………..
Ruolo (socio, socio con poteri rappresentanza, direttore tecnico, ecc.)………………………..
Titolo di studio………………………………………
Iscritto all'Ordine/Collegio/Albo (specificare quale)…………………………………………
n. e data di iscrizione……………………………………….
Telefono:……………………………………
Email:……………………………………………….

Componente n.3 …

3. che i nominativi dei tecnici che svolgeranno eventuali incarichi sono i seguenti:
Nominativo:……………………………………….. Codice Fiscale:…………………………………….. Requisito:…………………………………………..

4. che nei propri confronti non è stata pronunciata una condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuta irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 del C.P.C. per uno dei reati di cui al comma 1, lett. a), b), c),d), e), f) e g) dell'art. 80 del D. Lgs. n. 50/2016
ovvero
che è incorso nelle seguenti condanne:

(Vanno indicate tutte le condanne penali, ivi comprese quelle per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione)

5. che non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione o di
una delle cause ostative di cui rispettivamente all'art. 6 e all’art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n.
159 e che nei propri confronti non sussiste alcuna causa di divieto, decadenza o sospensione, di cui
all’art. 67 del D. Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 (art. 80 comma 2, del D. Lgs. n. 50/2016);

6. di non trovarsi nelle condizioni previste art. 80 comma 3, del D. Lgs. n. 50/2016;

7. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art. 80, comma 4 del D. Lgs. n.50/2016);

8. di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, nei confronti di questa stazione appaltante, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità (la valutazione della gravità dell'illecito viene

valutata dalla stazione appaltante stessa, con particolare riferimento a quanto previsto all'art. 80, comma 5, lett. c) del D. Lgs. n. 50/2016);

9. di non trovarsi in una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'art. 42, comma 2 del Codice, non diversamente risolvibile (art. 80, comma 5, lett. d) del D. Lgs. n. 50/2016);

10.che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs. 8 giugno 2001, n. 231, o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del D. Lgs. 9 aprile
2008, n. 81 (art. 80, comma 5, lett. f) del D. Lgs. n. 50/2016);

11.di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante, in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 del Codice Civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, tali da comportare che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale (art. 80, comma 5, lett. m), del D. Lgs. n. 50/2016);

12.di essere regolarmente iscritto al proprio all’albo/ordine e di essere altresì abilitato alla progettazione di edifici ed impianti, alla certificazione energetica degli edifici ai sensi del DPR n. 75/2013 e allo svolgimento dell’incarico di coordinatore in materia di sicurezza e di salute durante la progettazione dell'opera;

13.di non avere subito sanzioni disciplinari attivate dall'Ordine/Albo in relazione all'esercizio dell'attività professionale;

14.di aver svolto l’incarico di progettazione di almeno n. 3 interventi di efficientamento energetico per edifici ad uso civile (anche nell’ambito di un più generale intervento di ristrutturazione di edifici) tra quelli         indicati         nel         presente         avviso         e         di         seguito         elencati:

15.di accettare incondizionatamente le prescrizioni, le condizioni, le regole e le modalità contenute nell'avviso pubblico finalizzato alla predisposizione dell'elenco.

Luogo e data 	

Firma

Allegati alla presente domanda:

1.	Curriculum Vitae in formato europeo;

2.	Copia di un documento d’identità in corso di validità;

3.	Allegato 2 - Dichiarazione sostitutiva (solo per candidature diverse da professionista singolo)