Call for proposal “Energia sostenibile 2.0”  - POR FESR Lazio 2014-2020 - Asse prioritario 4
Azione 4.1.1 “Promozione dell’eco-efficienza e riduzione di consumi di energia primaria negli edifici e strutture pubbliche: interventi di ristrutturazione di singoli edifici o complessi di edifici, installazione di sistemi intelligenti di telecontrollo, regolazione, gestione, monitoraggio e ottimizzazione dei consumi energetici (smart buildings) e delle emissioni inquinanti anche attraverso l’utilizzo di mix tecnologici, sub-azione: Incentivi per la riqualificazione energetica edilizia, la riconversione e rigenerazione energetica”.

AVVISO PUBBLICO PER L’ ISTITUZIONE DI UN ELENCO DI OPERATORI ECONOMICI PER L’AFFIDAMENTO DI LAVORI DI IMPORTO PARI O SUPERIORE A 150.000 EURO E INFERIORE A 1.000.000,00 EURO MEDIANTE PROCEDURA NEGOZIATA
(Art. 36 comma 2 lettera c) del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i)
(Validità dell’Elenco 2018-2020)

ALLEGATO 1 – DOMANDA DI ISCRIZIONE E DICHIARAZIONE PER ISCRIZIONE NELL’ELENCO DEGLI OPERATORI
ECONOMICI DA INTERPELLARE PER L’AFFIDAMENTO DI LAVORI MEDIANTE PROCEDURA NEGOZIATA

Il sottoscritto  	

nato il  	a _ 	Prov.   	

in qualità di 	(legale rappresentante, amministratore unico, titolare, ecc…)
dell’impresa
 	con	sede	legale	in
 	Codice fiscale n. 	P.I. n.

CHIEDE

di poter essere iscritto nell’elenco in oggetto in qualità di:

1)	Impresa Singola:
impresa individuale	società per azioni	società a responsabilità limitata società in accomandita semplice	società cooperativa	altro……………….

2)	Consorzio		

3)	ordinario	società cooperative di produzione e lavoro

Raggruppamento temporaneo di concorrenti	imprese artigiane	stabile	
4)	Altro:……………………..(specificare)			

per l’affidamento dei lavori di importo pari o superiore a 150.000 euro ed inferiore a 1.000.000,00 EURO mediante procedura negoziata ai sensi dell’ Art. 36 comma 2 lettera c) del D.Lgs. n. 50/2016 per le seguenti categorie e classifiche:

CODICE CATEGORIA	
CLASSIFICA	
OG1
EDIFICI CIVILI E INDUSTRIALI		
OG2
RESTAURO E MANUTENZIONE DEI BENI IMMOBILI SOTTOPOSTI A TUTELA AI SENSI DELLE DISPOSIZIONI IN MATERIA DI BENI CULTURALI E AMBIENTALI		
OG9
IMPIANTI PER LA PRODUZIONE DI ENERGIA ELETTRICA		
OG11		

IMPIANTI TECNOLOGICI		
OS3
IMPIANTI IDRICO-SANITARIO, CUCINE, LAVANDERIE		
OS6
FINITURE DI OPERE GENERALI IN MATERIALI LIGNEI, PLASTICI, METALLICI E VETROSI		
OS7
FINITURE DI OPERE GENERALI DI NATURA EDILE E TECNICA		
OS8
OPERE DI IMPERMEABILIZZAZIONE		
OS28
IMPIANTI TERMICI E DI CONDIZIONAMENTO		
OS30
IMPIANTI INTERNI ELETTRICI, TELEFONICI,
RADIOTELEFONICI, E TELEVISIVI		

e, contestualmente, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:

DICHIARA e ATTESTA

1.   che i dati relativi all’operatore economico sono:
Denominazione:  	
Sede legale: 	 Sede operativa:   	    
Indirizzo presso il quale si elegge domicilio (ai fini della ricezione delle comunicazioni che saranno inviate dalla Stazione appaltante): _ 	
Codice fiscale:  		 P.IVA:  	 Telefono:  	 
Fax: 	
E-Mail:  	
Posta Elettronica Certificata (PEC) (presso la quale la Stazione appaltante viene espressamente
autorizzata ad inviare le comunicazioni):  	

2.   che l’operatore economico è iscritto e risulta in esercizio nel Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio di  		numero di iscrizione e c.f.  	data di iscrizione  	___ specifico settore di attività  		

(SOLO PER LE SOCIETÀ COOPERATIVE E PER I CONSORZI DI COOPERATIVE):

3.   che l’operatore economico è altresì iscritto  all’ Alb o Na zio na le d e lle C oope rat ive  con i seguenti estremi:

(SOLO PER I CONSORZI DI CUI ALL’ART.48 DEL D.LGS. N. 50/2016 E S.M.I.):

4.   che la tipologia del Consorzio è la seguente:  	

5.   che i nominativi di TUTTI i consorziati sono i seguenti:

(SOLO PER IMPRESE RIUNITE O CHE INTENDONO RIUNIRSI IN RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO O PARTECIPANTI A CONSORZI ORDINARI O INTENDANO CONSORZIARSI):

6.  che il nominativo del soggetto mandatario o di quello al quale, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza con funzioni di capogruppo è:  	

7.   che il nominativo del/i mandante/i è/sono:_ 	

8.  che la tipologia di R.T.I è:
 verticale
 orizzontale
 misto

(barrare la casella corrispondente alla situazione dell’ operatore economico)

9.  che   le   corrispondenti  quote   o   percentuali   dei   singoli   soggetti   all’interno   del   raggruppamento  sono:

10.  (SOLO PER RAGGRUPPAMENTI COSTITUENDI) che, in caso di aggiudicazione, le Imprese in questione si impegnano a conformarsi alla disciplina prevista dall’art. 48 del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i:

11.  di non essere in alcuna delle cause ostative al rilascio del DURC, di cui all’art. 9 del D.M. 24 ottobre 2007;

12. di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative
INPS:……………….
INAIL:……………..
CASSA EDILE:…………………………
C.C.N.L. APPLICATO: ………………………

13. che la dimensione aziendale (numero complessivo di dipendenti) è                                                                                     e che è in regola con tutti i relativi pagamenti inerenti gli obblighi contributi, previdenziali, assistenziali ed assicurativi di legge;

14. che la sede dell’Agenzia delle Entrate competente per la verifica della regolarità in ordine agli obblighi relativi al \
pagamento delle imposte e  tasse è   	

15. che  risultano  attualmente  in  carica  i  seguenti  soggetti  (titolare,  soci,  amministratori  muniti  di  potere  di rappresentanza, socio unico persona fisica nonché, in caso di società o consorzi con meno di quattro soci, socio di maggioranza ovvero tutti i soci se trattasi di maggioranza paritetica ovvero socio maggioritario se trattasi di maggioranza relativa):

Cognome e  Nome	
nato/a a	
il	
Indirizzo di residenza	
Soci, titolari di quote e azioni, cariche ecc…	

					

NB: dovranno essere indicati i dati:
-	del titolare in caso di imprese individuali,
-	di tutti i soci in caso di società in nome collettivo,
-	dei soci accomandatari in caso di società in accomandita semplice;
-	per  tutti  gli  altri  tipi  di  Società  e  per  i  Consorzi: i  dati  di  tutti  i  soci  e/o  gli  amministratori muniti  di rappresentanza, del socio unico persona fisica nonché, in caso di società o consorzi con meno di quattro soci, del socio di maggioranza ovvero di tutti i soci se trattasi di maggioranza paritetica ovvero del socio maggioritario se trattasi di maggioranza relativa

16. che i direttori tecnici attualmente in carica sono:

Cognome e  nome	
nato/a a	
il	
Indirizzo di residenza	

				

DA COMPILARE SE DEL CASO PER TUTTI I TIPI DI IMPRESA:

17. che gli institori e/o i procuratori attualmente autorizzati, con indicazione degli estremi della procura in corso di validità sono:

Cognome e  nome	
nato/a a	
il	
Residenza:Via, n., città, prov.	
Estremi procura	

					

18. che i soggetti (legali rappresentanti, institori e/o direttori tecnici) cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione dell’avviso di formazione elenco sono:

Cognome e  nome	
nato/a a	
il	
Residenza:Via, n., città, prov.	
Carica ricoperta	

					

19. che i soggetti (legali rappresentanti, institori e/o direttori tecnici) cessati dalla carica nell’anno antecedente la data
di pubblicazione dell’avviso di formazione elenco per i quali ricorrano le condizioni di cui all’art. 80 del D.Lgs.
50/2016 e s.m.i., sono:

Cognome e  nome	
nato/a a	
il	
Residenza:Via, n., città, prov.	
Carica ricoperta	

					

20. che gli atti o le misure che l’operatore economico ha adottato a dimostrazione della completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata sono:  	

21. che il sottoscritto non si trova in alcuna in alcuna delle cause di esc lus i on e pre v i ste d all’a rt. 80 del D.Lgs.
50/2016 e d e ll’a rt. 1 4 d e l D .Lg s . 81/2008 e s.m.i. e precisamente:
 	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per uno dei reati di cui all’art. 80 comma 1 lettere a), b), b-bis), c), d) e), f) e g) del Dlgs 50/2016; vanno indicate in ogni caso tutte le condanne penali ivi comprese quelle per le quali esse abbiano beneficiato della non menzione.
 	che non sussistono a proprio carico cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste all'articolo
67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo

84, comma 4, del medesimo decreto; (art. 80 comma 2 del Dlgs 50/2016)
 	di  non  aver  commesso  violazioni  gravi,  definitivamente  accertate,  rispetto  agli  obblighi  relativi  al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali; (art. 80 comma 4 del Dlgs 50/2016)
 	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3 del Dlgs 50/2016 (art. 80 comma 5 lett. a) del Dlgs 50/2016);
 	che l’operatore economico non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o che nei cui riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; (art. 80 comma 5 lett. b) del Dlgs 50/2016)
 	che l'operatore economico non si è reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità; (art. 80 comma 5 lett. c) del Dlgs 50/2016)
 	che l’operatore economico non si trova in una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2, non diversamente risolvibile; (art. 80 comma 5 lett. d) del Dlgs 50/2016)
 	che non vi è stato un precedente coinvolgimento dell’o.e. nella preparazione della procedura d’appalto di cui all’art. 67 che provochi una distorsione della concorrenza non risolvibile con misure meno intrusive se non con l’esclusione dell’impresa dalla procedura; (art. 80 comma 5 lett. e) del Dlgs 50/2016)
 	che nei confronti dell’operatore economico non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9 , comma 2, lettera c), del D. Lgs 08.06.2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del d.lgs 81/2008; (art. 80 comma 5 lett. f) del Dlgs 50/2016)
 	che  il  sottoscritto  non  ha  presentato  nella  procedura  in  corso  e  negli  affidamenti  di  subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere; (art. 80 comma 5 lett. f-bis) del Dlgs 50/2016)
 	che l'operatore economico non è iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti; (art. 80 comma 5 lett. f-ter) del Dlgs 50/2016)
 	che l'operatore economico non è iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione (art. 80 comma 5 lett. g) del Dlgs 50/2016)
 	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 (articolo 80, comma 5, lettera h) del D. Lgs. n. 50/2016);
 	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi dell'art. 17 della L. n. 68/1999 (articolo 80, comma 5, lettera i) del D. Lgs. n. 50/2016);

 	barrare la casella di interesse:
che il sottoscritto non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto legge 13 maggio 1991 n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 (articolo 80, comma 5, lettera l) del D. Lgs. n. 50/2016);
oppure

che il sottoscritto è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 c.p., aggravati ai sensi dell’art. 7 del decreto legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991 n. 203, e non ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, in quanto ricorrono i casi previsti dall’art. 4, 1° comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689.

 	barrare la casella di interesse:
che l'operatore economico non si trova rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale (articolo 80, comma 5, lettera m) del D. Lgs. n. 50/2016).
Ovvero
che l’Impresa non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto ad essa, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato autonomamente l'offerta.
Ovvero
che l’Impresa è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto ad essa, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato autonomamente l'offerta.

DICHIARA altresì

22. In riferimento agli obblighi di cui alla Legge 12.3.1999, n. 68 e s.m.i. (barrare la casella corrispondente alla situazione che interessa il concorrente):
che l’operatore economico è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di non essere assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge n. 68/99 e s.m.i., in quanto occupa non più di 15 dipendenti, oppure da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio
2000;
oppure
che l’operatore economico è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di aver ottemperato alle norme di cui all’art. 17 della legge 12 marzo 1999 n. 68 e s.m.i., in quanto occupa più di 35 dipendenti, oppure occupa da 15 a 35 dipendenti e ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;
oppure
che l’operatore economico è escluso dall’obbligo di assunzione obbligatoria di cui alla legge n. 68/99 e s.m.i.,
in quanto (indicare precisamente la casistica applicabile, con riferimenti normativi, atti regolamentari o circolari):

23. che l’operatore economico  assume e rispetta gli obblighi derivanti dall’art. 3 della Legge 13 agosto 2010, n. 136 e s.m.i. (tracciabilità dei flussi finanziari), ed è a conoscenza che la violazione dell’obbligo di cui all’art. 3, comma 9- bis della citata legge costituisce causa di risoluzione del contratto e che tutte le relative transazioni finanziarie relative agli affidamenti dovranno riportare i relativi codici CIG;

24. che non sussistono le condizioni di cui all'art. 53, comma 16-ter, del D. Lgs. n. 165/2001 o ogni altra situazione che, ai sensi della normativa vigente, determini l'esclusione dalle gare di appalto e/o l'incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione

Firma del Titolare / Legale Rappresentante

Data  	

Precisazioni
   il dichiarante deve obbligatoriamente, in presenza di alternative, apporre un segno sull'ipotesi che interessa
oppure depennare l’ipotesi che non interessa;
   ai sensi dell’art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/2000, la presente dichiarazione deve essere corredata da copia
fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore;
   il presente modulo deve essere sottoscritto dal legale rappresentante dell’operatore economico o da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura (in originale o copia autenticata da notaio o altro pubblico ufficiale);
   l’operatore economico, se del caso, può presentare dichiarazioni integrative su foglio a parte.
   nel caso di operatori economici costituiti da soggetti riuniti o consorziati o da soggetti che intendano riunirsi o consorziarsi, il presente modulo deve essere prodotto debitamente sottoscritto da ciascun operatore economico che costituisce il soggetto costituendo.