Marca da Bollo
€ 16

Allegato A6

REGIONE LAZIO
Assessorato Lavoro, Pari Opportunità, Personale
Direzione Regionale Lavoro

AVVISO PUBBLICO
Accompagnamento al lavoro autonomo per ex lavoratori 
ALMAVIVA CONTACT SPA
sede di ROMA
Allegato 2

DOMANDA DI RIMBORSO

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’
EX ART. 47 DEL D.P.R. N. 445/2000

Io sottoscritto ______________, nato a ______ (__), il __/__/____ e residente nel Comune di _______, Prov  __, CAP _____, in via ________ , __ , in qualità di rappresentante legale o altro soggetto con potere di firma del soggetto accreditato _________, ai sensi della DGR 198/2014 e s.m.i.,  rif. Determinazione regionale di accreditamento ________________________________,

Consapevole, in caso di dichiarazioni mendaci, della responsabilità penale ex art. 76 del DPR 445/2000 nonché della decadenza dal contributo concesso ex art. 75 del DPR 445/2000 e successive modifiche,

DICHIARA CHE

•	Nel trimestre ________ (A,B,C,D) compreso tra ___________ (VEDI aVVISO) e ___________ (VEDI AVVISO) sono giunti a conclusione n. _______  percorsi di Accompagnamento al lavoro Autonomo;
•	Che il consuntivo generale delle attività svolte, nonché dell’esito conseguito nell’ambito dei singoli percorsi di Accompagnamento al lavoro Autonomo è riportato nella tabella seguente:

Tabella 1 – Riepilogo trimestrale 
N	Dati destinataria	Percorso terminato con successo1	N. ore	Codice risultato 5
	Attestazione risultato 5	Stima Importo richiesto	
	Nome	Cognome	Codice fiscale		Data inizio attività2	Data fine attività3	Servizio accompagnamento 				
1											
2											
..											
 (aggiungere righe alla tabella se necessario)
 Totale		

Note per la compilazione:
1 – Inserire “S” per percorso Terminato con successo, “No” per percorso non Terminato;
2 – Inserire data di avvio del percorso di lavoro Autonomo;
3 -  Inserire data in cui è terminato il percorso di lavoro Autonomo per scadenza o per conseguimento del risultato;
4 – Inserire: “0” per nessun risultato, “1” per avvio d'impresa/attività autonoma;					
5 – Nel caso di risultato 1 inserire la ricevuta di iscrizione alla Camera di Commercio e/o ricevuta di apertura di partita IVA.

Inoltre, ai fini del rimborso per le attività svolte, ai sensi del DPR 445/2000 e s.m.i. consapevole delle sanzioni penali, civili e amministrative cui va incontro in caso di dichiarazioni mendaci
DICHIARA CHE
-	i servizi erogati sono stati realizzati in conformità con la normativa comunitaria, nazionale e regionale di riferimento, in particolare in materia di Fondo Sociale Europeo, lavoro, orientamento e accreditamento e nel rispetto di quanto stabilito dall’Avviso pubblico sopra richiamato e degli adempimenti previsti dall’Atto unilaterale d’impegno e dal Contratto di Ricollocazione;
-	i servizi erogati sono debitamente documentati secondo quanto previsto dalla normativa comunitaria, nazionale e regionale di riferimento, con specifico riferimento alle ore erogate e ai risultati conseguiti, e che la relativa documentazione è conservata in originale presso: _________  Via ___________, n. __ – cap ________ Comune __________;
-	il personale impiegato per la realizzazione delle attività è in possesso di adeguate esperienze professionali secondo quanto stabilito dalla regolazione regionale in materia di accreditamento dei servizi per il lavoro;
-	le spese sostenute per la realizzazione di dette attività sono registrate in un sistema contabile separato, ovvero tracciate attraverso una codificazione contabile di progetto;
-	le informazioni in merito al cofinanziamento del FEG nell’ambito dell’Avviso Pubblico di riferimento sono state adeguatamente diffuse nel rispetto delle disposizioni comunitarie, nazionali e regionali in materia di informazione e pubblicità;
-	i costi relativi alle attività realizzate non sono oggetto di ulteriori contributi o altre sovvenzioni, nel rispetto del divieto di cumulo dei finanziamenti di cui all’art. 5 dell’Atto unilaterale d’impegno;

Tutto ciò premesso
CHIEDE

Il rimborso per le attività svolte, di cui alla Tabella 1, pari a complessivi euro ____________

Luogo e data ____________
	LEGALE RAPPRESENTATE
	o suo delegato
	_________________________
	Timbro e firma

Allega
-	fotocopia del documento di identità del dichiarante in corso di validità.