Allegato 1 bis – Domanda di partecipazione e impegno a costituire ATS
1.
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________
nato/a a___________________________________, il _____/______/________,
residente a _____________________________________________________________________
C.F._____________________________________________________________________________
legale rappresentante, procuratore di ____________________________________________
2.
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________
nato/a a___________________________________, il _____/______/________,
residente a _____________________________________________________________________
C.F._____________________________________________________________________________
legale rappresentante, procuratore di ____________________________________________
3.
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________
nato/a a___________________________________, il _____/______/________,
residente a _____________________________________________________________________
C.F._____________________________________________________________________________
legale rappresentante, procuratore di ____________________________________________
4.
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________
nato/a a___________________________________, il _____/______/________,
residente a _____________________________________________________________________
C.F._____________________________________________________________________________
legale rappresentante, procuratore di ____________________________________________

 5.
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________
nato/a a___________________________________, il _____/______/________,
residente a _____________________________________________________________________
C.F._____________________________________________________________________________
legale rappresentante, procuratore di ____________________________________________
(aggiungere altri soggetti se necessario)

consapevoli delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi e della conseguente decadenza dei benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt.75 e 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000), sotto la propria responsabilità

DICHIARANO

di manifestare l’interesse alla realizzazione del Piano d’intervento regionale per l’integrazione dei cittadini di paesi di cui all’Avviso pubblico regionale per la selezione di sei partner privati per la co-progettazione della proposta progettuale relativa all' AZIONE 04 dell’Avviso pubblico multi-azione per la presentazione di progetti da finanziare a valere sul FAMI 2014-2020 – OS2 Integrazione/Migrazione legale - ON2 Integrazione – Piani d’intervento regionali per l’integrazione dei cittadini di paesi terzi” attraverso la proposta progettuale avente titolo _________________________________________________ , nonchè i relativi allegati.

DICHIARANO  INOLTRE 

di possedere i requisiti riportati nell’art. 6 dell’avviso e di presentare la candidatura per l’ambito territoriale di seguito indicato:

_________________________________________________

In virtù della possibilità di presentazione di due candidature per due ambiti territoriali diversi, indicano di seguito la tipologia di proposta presentata, barrando l’opzione scelta:

Tipologia della proposta	Barrare l’opzione scelta	
Proposta principale		
Proposta residuale		

SI IMPEGNANO, altresì a
1.	costituire una ATS - Associazione Temporanea di Scopo, entro 7 giorni dalla comunicazione della Regione Lazio di ammissione a finanziamento della proposta progettuale presentata al Ministero dell’Interno;

2.	esplicitare le quote di budget assegnate ai singoli soci dell’ATS.

3.	indicare quale futuro mandatario dell'ATS, il/la _____________________ . 

4.	conferire al mandatario, con unico atto, mandato speciale collettivo con rappresentanza.

Si allega il documento di identità di ciascun membro della costituenda ATS.

Luogo e data

Per  ___________________________________________________________________ 
il legale rappresentante____________________________________________________

Per  ___________________________________________________________________ 
il legale rappresentante____________________________________________________

Per  ___________________________________________________________________ 
il legale rappresentante____________________________________________________

Per  ___________________________________________________________________ 
il legale rappresentante____________________________________________________

Per  ___________________________________________________________________ 
il legale rappresentante____________________________________________________
 (aggiungere altri soggetti se necessario)