REGIONE LAZIO

Assessorato Lavoro, Pari Opportunità, Personale

Direzione Regionale Lavoro

AVVISO PUBBLICO

BONUS DI CONCILIAZIONE PER GLI EX LAVORATORI ALMAVIVA CONTACT SPA sede di ROMA

Allegato 2

(Inserire i dati del Mittente)	Regione Lazio
Area Attuazione Interventi
areaattuazioeninterventi@regione.lazio.legalmail.it

Oggetto: Domanda di erogazione del Bonus di Conciliazione

Il	sottoscritto/a	 	

nato/a	a	 		il

 	,	Codice	Fiscale

 	,	di	cittadinanza

 	residente in  	, indirizzo

 	,	CAP	 	

 	,

email	 	

telefono

Padre/Madre	Figlio/Figlia	Fratello/Sorella	Marito/Moglie

Nome- Cognome  	

nato/a a    	il  	residente in   	via

 	n.  	 Codice Fiscale  	

(replicare nel caso si debbano indicare più di una persona)

Consapevole, in caso di dichiarazioni mendaci, della responsabilità penale ex art. 76 del DPR
445/2000 e s.m.i. nonché della decadenza dal contributo concesso ex art. 75 del DPR
445/2000 e s.m.i.

DICHIARA

che durante la partecipazione al percorso di politica attiva scelto nell’abito delle azioni previste dal programma di interventi a cofinanziamento FEG Almaviva Contact S.p.A, sono stati utilizzati i seguenti servizi:

Barrare il servizio/i servizi utilizzati	Indicare  la  data  di  inizio
effettivo del servizio	Indicare la data di termine
effettivo del servizio	
  Nido	Nel periodo dal	Al	
  Ludoteca	Nel periodo dal	Al	
  Tagesmuttern	Nel periodo dal	Al	
  Baby sitter	Nel periodo dal	Al	
  Assistenza domiciliare	Nel periodo dal	Al	
  Servizi alla persona	Nel periodo dal	Al	
   Altro, specificare:  		Nel periodo dal	Al	

Rispetto a quanto sopra dichiarato

CHIEDE

Il rimborso di euro  	(massimo euro 1.700,00)
Si richiede, inoltre, che il bonus di conciliazione assegnato venga accreditato sul c/c bancario n.

 	_  intestato  a   	

presso la Banca

 	IBAN  	

SI ALLEGA (barrare la documentazione di riferimento):
  Documento di identità in corso di validità;
  Nel caso di utilizzo di persona fisica (babysitting, servizi di cura alla persona, ecc.) copia del contratto di lavoro stipulato.
  Ricevuta/e dell’iscrizione al servizio collettivo utilizzato, contenete i dati anagrafici del
minore/ anziano/persona non autosufficiente (già sopra indicati), la tipologia di servizio utilizzato e il periodo di fruizione del servizio;
  Nel caso in cui sia già stato stipulato un contratto di lavoro per attività di babysitting o di altra  forma  di  assistenza  alla  persona  prima  della  richiesta  di  accesso  al  bonus  di
conciliazione, allegare contratto di lavoro stipulato.
  Ricevuta Libretto di famiglia

SI ALLEGA, inoltre, in coerenza con il percorso di politica attiva effettuato: (barrare la documentazione di riferimento)
  copia del registro presenze attestante la partecipazione al percorso formativo; di cui
all’Avviso di riferimento;
  copia	del	registro	individuale	attestante	la	partecipazione	al	percorso	di accompagnamento al lavoro autonomo, di cui all’Avviso di riferimento;
  copia del registro degli incontri con il Soggetto erogatore dell’Assegno di Ricollocazione,
sottoscritto dal destinatario e dal tutor e vidimato da ANPAL.

Luogo e data	Firma del destinatario

Firma
Rappresentante Legale Soggetto Erogatore (o suo delegato)