REGIONE LAZIO Assessorato Lavoro Direzione Regionale Lavoro

Programma Operativo del Fondo Sociale Europeo - Regione Lazio 2014 / 2020

Asse I OCCUPAZIONE Priorità d’investimento 8.i Obiettivo specifico 8.5

Manifestazione d’interesse per la costituzione di un elenco di soggetti proponenti tirocini extracurriculari per persone con disabilità in età lavorativa

ALLEGATO 1

DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’ELENCO DEI SOGGETTI
PROPONENTI

DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’ELENCO DEI SOGGETTI PROPONENTI

Il/La sottoscritto/a

Nato/a a	Il

In qualità di legale rappresentante dell’Ente

Nome Soggetto

C. F	P.
IVA

Con sede legale in	Via

CAP

Accreditato ai sensi della Direttiva accreditamento dei soggetti pubblici e privati per i servizi per il lavoro di cui alla determinazione G05903/2014 come modificata dalla determinazione G11651/2014 per il servizio facoltativo	
specialistico “Orientamento mirato alla formazione non generalista e per percorsi di apprendimento non formale svolti in
cooperazione con le imprese che cercano personale qualificato con l’obiettivo dell’assunzione” Area Funzionale VI

-	Indicare determinazione di accreditamento: n.	del

Accreditato ai sensi della Direttiva accreditamento dei soggetti pubblici e privati per i servizi per il lavoro di cui alla determinazione G05903/2014 come modificata dalla determinazione G11651/2014 per il servizio facoltativo	 specialistico “inserimento lavorativo per i soggetti svantaggiati e persone con disabilità, Area Funzionale VII

-	Indicare determinazione di accreditamento: n.	del

In riferimento alla Manifestazione di interesse per la costituzione di un elenco di soggetti proponenti la r ealizzazione di tirocini extracurriculari per persone con disabilità”

CHIEDE

Di essere ammesso all’elenco dei  soggetti proponenti abilitati a presentare progetti per la realizzazione  di tirocini extracurriculari per persone con disabilità:

DICHIARA

(apporre una croce all’interno della casella grigia a fianco di ciò che si intende dichiarare oppure specificare, laddove la
voce non è applicabile al soggetto proponente, apponendo N.A.)

a)  che la presente vale come autocertificazione prodotta sotto la propria responsabilità ai sensi dell’art. 47 del DPR
28/12/2000, n. 445 e s.m.i. ed essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso DPR
28/12/2000, n. 445 e s.m.i., in caso di dichiarazioni mendaci;

b)  che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, decadenza o sospensione di cui al Decreto  legislativo 6 settembre 2011, n. 159 “Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove diposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010, n. 136”;

c)  di essere in regola con gli obblighi in materia di disciplina del lavoro dei disabili previsti dall’art. 17 della legge 12 marzo
1999, n.° 68 e s.m.i.;

oppure
d)   di essere esente dagli obblighi derivanti dalla legge n.° 68/99 e s.m.i.;

e)  di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;

f)   di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo e in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del proprio stato, ovvero di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e che tali circostanze non si sono verificate nell’ultimo quinquennio;

ALLEGA

Modulo acquisizione informazioni soggetto proponente.

Il/la sottoscritto rilascia autorizzazione al trattamento dei propri dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno
2003, n. 196 e s.m.i.

Data	Timbro e firma del legale rappresentante1

1 Allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità.