Marca da bollo

€ 16

Allegato B1

REGIONE LAZIO

Assessorato Lavoro, Pari Opportunità, Personale

Direzione Regionale Lavoro

AVVISO PUBBLICO
ACCOMPAGNAMENTO AL LAVORO AUTONOMO PER EX LAVORATORI ALMAVIVA CONTACT SPA SEDE DI ROMA

DOMANDA DI FINANZIAMENTO

MITTENTE

Regione Lazio
Direzione regionale Lavoro
Area Attuazione Interventi

Via R. R. Garibaldi, 7
00145 Roma

Oggetto: Domanda di Finanziamento per il Piano Imprenditoriale denominato
 	 (indicare nome del Piano)

Prov

Il	sottoscritto

Codice fiscale

il indirizzo

nato		a residente	in
n.
, in qualità di Proponente del Piano Imprenditoriale

denominato	 	

Tel.

e-mail

in riferimento all’Avviso Pubblico della Regione Lazio “Incentivi alla creazione di impresa per la
promozione dell’occupazione”, approvato con Determinazione n. G07081 del 19 maggio 2017.

Consapevole, in caso di dichiarazioni mendaci, della responsabilità penale ex art. 76 del
DPR 445/2000 nonché della decadenza dal contributo concesso ex art. 75 del DPR 445/2000 e s.m.i.,

CHIEDE
che il Piano Imprenditoriale1  sia ammesso al finanziamento per €  	,  	

di cui:

1 Il costo totale del progetto deve essere composto dalla quota pari all’80% (quota pubblica) e il 20% (quota
privata) e la verifica della rendicontazione finale è relativa al 100% del budget di progetto

Q.ta pubblica €  	, 	

Q.ta privata (pari minimo 20%) €  	,_ 	

Tale somma dovrà essere accreditata sul c/c bancario intestato a:  	

IBAN	
IT	COD. CON.	CIN	ABI	CAB	C/C (12 cifre)	
		_ _	_	_ _ _ _ _	_ _ _ _ _	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _	

DICHIARA

-	che  il  medesimo  intervento  non  è  oggetto  di  altri  finanziamenti  di  natura  comunitaria, nazionale, regionale o locale per le medesime spese;

-	che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui è stabilito;

-	non    aver    in    corso    procedure    concorsuali    e    quindi    non    essere    sottoposta    ad amministrazione controllata, ad amministrazione straordinaria, a concordato preventivo, a fallimento o liquidazione coatta o volontaria, ai sensi del Decreto Legislativo n. 6 del 2003 e s.m.i.;

-	non  sussistere nei propri confronti cause di divieto, decadenza o sospensione di cui al Decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 “Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove diposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010, n. 136”;

-	non  essere  sottoposto  ad  alcuna  misura  di  prevenzione  e  non  essere  a  conoscenza dell’esistenza,  a proprio  carico,  di  procedimenti  penali  in  corso  ai  sensi  della normativa vigente in materia ;

-	non	sussistere	cause	di	esclusione	di	cui   all'art.	1	bis	comma   14	della	Legge
18/10/2001 n. 383 e s.m.i. e di non essere destinataria di sanzioni interdittive di cui al D.Lgs. n. 231/2001 o di altre sanzioni interdittive limitative, in via temporanea;

Si allega

  Copia del documento d’identità del legale rappresentante
  Atto Unilaterale di Impegno
  Dichiarazione insussistenza conflitto di interessi e clausola antipantouflage
  Progetto Imprenditoriale
  Copia del documento di identità in corso di validità (in caso di delega dovrà essere inviata anche la delega oltre al documento di identità del delegato)

Luogo e data:  	

Firma del Destinatario del Piano