ALL.2 FORMULARIO DI PROGETTO

AVVISO PUBBLICO “ PROGETTI PER LA PREVENZIONE E IL CONTRASTO ALLA VIOLENZA DI GENERE AI SENSI DELLA DGR N.591 DEL 2016”

FORMULARIO DI PROGETTO

A. TIPOLOGIA SOGGETTO PROPONENTE		

(contrassegnare con una “X” una delle tipologie di interesse)				
	Associazione di promozione
sociale	Organizzazione di
volontariato	Istituzione scolastica	

B. DATI DEL SOGGETTO PROPONENTE

B.1 Soggetto Proponente

Dati soggetto proponente	
Denominazione	
Data Costituzione	

Data iscrizione registro regionale e numero atto	
Denominazione dello specifico registro	

Partita IVA	
Codice fiscale	

Sede legale	Indirizzo	CAP	
			
	Comune	Provincia	

Sede operativa nella
Regione Lazio	Indirizzo	CAP	
			
	Comune	Provincia	

Altri dati	Sito web	E mail	
			
	Telefono	Fax	
			
	PEC	CCNL Applicato	

B.2 Legale rappresentante

Legale rappresentante	
Cognome	
Nome	

Data di nascita	
Luogo di nascita	
Prov. di nascita	
Codice Fiscale	

E-mail	
Cellulare	

Indirizzo residenza anagrafica	
CAP	
Comune	
Provincia	

C . CARATTERISTICHE DEL SOGGETTO PROPONENTE

C.1 Descrizione del soggetto proponente*
Descrivere l’associazione/organizzazione/istituzione scolastica con particolare riguardo a:
 	le proprie attività sociali prevalenti;
 	le attività svolte e i progetti precedentemente attuati  sulla tematica specifica della prevenzione e contrasto
alla violenza di genere **

*allegare CV del soggetto proponente
**allegare materiale (brochure, locandine, manifesti riferiti a progetti sul tema oggetto dell’avviso)

C.2 Struttura organizzativa del soggetto proponente

Descrivere le esperienze e le competenze degli operatori/volontari, impiegati nel progetto, relative al tema oggetto
dell’avviso (titoli di studio, corsi di aggiornamento, esperienze lavorative)
Descrivere eventuali ruoli operativi e gestionali delle risorse umane impiegate.
Nel caso delle istituzioni scolastiche descrivere le competenze e le esperienze del personale scolastico coinvolto.

*Allegare CV, sottoscritti, delle risorse impiegate nel progetto

D . DESCRIZIONE DEL PROGETTO

D.1 Titolo del progetto

D.2 Tipologia misura
Contrassegnare con una “X” solo una delle misure di cui all’Art.5 dell’Avviso Pubblico

MISURA 1:
Promozione della cultura del rispetto e
dell’uguaglianza tra i sessi, tenuto conto
della pari dignità e delle differenze di
genere	MISURA 2:
Promozione della rete d’accoglienza e
presa in carico delle donne vittime di
violenza	MISURA 3:
Promozione di progetti sperimentali
rivolti agli uomini	

D.3 Descrizione dettagliata del progetto
Descrivere il progetto con particolare riguardo a:
 	Idea progettuale;
 	obiettivi concreti e specifici che si intendono perseguire attraverso la realizzazione dell’intervento;
 	metodologia adottata;
 	attività da svolgere in relazione agli obiettivi da perseguire;
 	eventuale valenza innovativa rispetto alle iniziative tradizionali di contrasto e lotta alla violenza sulle donne;
 	replicabilità dell’iniziativa;
 	risultati attesi in termini di caratteristiche e numerosità dei target di riferimento del progetto (alunni
coinvolti, operatori coinvolti, uomini coinvolti ecc) .

D.4 Figure professionali coinvolte e testimonianze privilegiate*
Descrivere il progetto con particolare riguardo a:
 	le professionalità esterne all’associazione, coinvolte nelle iniziative realizzate e relative competenze;
 	I testimoni privilegiati coinvolti, con esperienze attinenti ai temi trattati all’interno delle diverse misure.

*allegare CV, sottoscritti, delle figure coinvolte

D.5 Integrazione del progetto con il sistema degli altri organismi   impegnati nella prevenzione e contrasto alla violenza di genere
Descrivere la pervasività delle iniziative sulle aree territoriali di riferimento indicando l’eventuale coinvolgimento/integrazione con  altre strutture di sostegno alle donne vittime di violenza (servizi territoriali sanitari e/o sociali e/o culturali ecc)

D.6 Cronoprogramma
Descrivere il timing delle attività/iniziative.

D.7 Monitoraggio del progetto
Descrivere il progetto con particolare riguardo a:
 	strumenti di monitoraggio adottati nelle attività in linea con gli obiettivi del progetto;
 	elaborazione di modelli di rilevazione per la valutazione dei risultati qualitativi e  quantitativi raggiunti

E. ALTRI SOGGETTI COINVOLTI NELLE MISURE

Descrivere per le diverse misure gli organismi/enti che hanno aderito al progetto

F. COSTI DI PROGETTO E CONTRIBUTO RICHIESTO

F.1 Descrizione dei beni/servizi necessari per la realizzazione del progetto
Descrivere:
 	I beni e servizi (consulenze, spese correnti dettagliate nel paragrafo successivo) che dovranno essere acquisiti
o noleggiati, strettamente necessari alla realizzazione del progetto e come questi verranno organizzati per la
realizzazione dello stesso;
 	eventuali beni propri apportati al progetto.

a)  spese per consulenze specialistiche/testimonianze privilegiate:

b)  spese per retribuzione di personale, anche dipendente, impiegato nella realizzazione del progetto :

c)   spese correnti direttamente riferibili al progetto:

d)  spese per eventuale fidejussione:

F.2 Dettaglio costi di progetto e CONTRIBUTO richiesto
Dettagliare le spese di progetto coerentemente con le categorie previste nell’Avviso Pubblico (Par.7) e specificare il
contributo richiesto

SPESE	
IMPORTO	
a)	spese per consulenze specialistiche/testimonianze privilegiate direttamente riferibili al progetto proposto		
a) 1.	€	
a) 2.	€.	
a) 3. (inserire altre righe se necessario)	€.	
Tot. a)	€ .	
b)    spese per retribuzione di personale, anche dipendente, impiegato nella realizzazione del progetto		
b) 1.	€	
b) 2.	€.	
b) 3. (inserire altre righe se necessario)	€.	
Tot. b)	€.	
c) spese correnti direttamente riferibili al progetto		
c) 1.	€.	
c) 2.	€.	
c) 3.	€.	
c) 4. (inserire altre righe se necessario)	€.	
Tot. c)	€.	
d)  spese per eventuale fidejussione		
d.1.	€.	

TOTALE SPESE PROGETTO	
€.	

CONTRIBUTO A FONDO PERDUTO RICHIESTO
 	Massimo 20.000,00 Euro	

€.