ALL.5 AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA

AVVISO PUBBLICO “ PROGETTI PER LA PREVENZIONE E IL CONTRASTO ALLA VIOLENZA DI GENERE AI SENSI DELLA DGR N.591 DEL 2016”

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Dichiarazione sostitutiva ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali,
nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del citato D.P.R.

Il	sottoscritto	 	

nato  a	 	Il	 	residente in	 	

Indirizzo	CAP	Prov.

C.F.	e- m@il	Cell.

in qualità di Legale Rappresentante del Soggetto Proponente:

Con sede legale in	Via

CAP	Prov	E m@il

C.F.	P.IVA

In riferimento all’Avviso Pubblico in oggetto

DICHIARA

sotto  la  propria  responsabilità  e  consapevole  delle  sanzioni  penali  connesse  a  dichiarazioni  non  veritiere, formazione o uso di atti falsi richiamati dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 “che  non  sussistono  nei propri confronti cause di divieto, decadenza o sospensione previste dal Decreto Legislativo 6 settembre 2011, n.
159 “Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010, n. 136”.

(Luogo e data)	Il Legale Rappresentante* (Timbro e firma)

*Allegare copia di un documento d’identità in corso di validità e sottoscritta, avendo cura che tale documento sia leggibile.

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