MODELLO DOMANDA  - Comunità Giovanili  Art. 82 L.R. n. 6/99

Modulo A1

ALLA REGIONE LAZIO
Direzione Regionale “Cultura e Politiche Giovanili” Area GR/26/09 “Politiche Giovanili e Creatività” Via Rosa Raimondi Garibaldi n. 7
00145 ROMA

Il/la sottoscritto/a……………………………………………………………………………………………….
Nome	Cognome

In qualità di rappresentante legale del …………….…….……………………………………………………..
(ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)

consapevole  delle  sanzioni  penali  previste  dall’articolo  76  del  D.P.R.  28/12/2000,  n.  445,  nel  caso  di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale, falsità in atti, uso di atti falsi, ai sensi dell’ art. 47 del D.P.R.
28/12/2000, n. 445:

CHIEDE

per l’intervento denominato	 	

di accedere   ai finanziamenti per  €  	

quale 80 % del costo	del progetto pari ad

€ 	  di cui  €  	

pari al 20 % a carico del soggetto proponente,

per   l’intervento   denominato    	

previsti

dall’art. 82 della Legge regionale 7 giugno 1999, n. 6 e ss.mm.ii. di cui ai criteri e le modalità estratti dal sub Allegato “B1” approvato con D.G.R. n. 611/2006 e s.m.i.. Scadenza presentazione domande 02 luglio 2018 - A tal fine:

DICHIARA

- che le seguenti informazioni sono esatte e corrispondenti al vero:
SCHEDA ANAGRAFICA
Ente pubblico  -   Associazione giovanile	
Denominazione:		
Data di costituzione:	Codice fiscale:	Partita IVA (se diversa dal C. F.)	
Domicilio fiscale
(se diverso dalla sede legale)	Indirizzo:	
Indicare il titolo d’uso della sede (abitazione,  proprietà, affitto, ecc.)    	 Indirizzo:	

SEDE LEGALE
Regione:	Provincia:	
Comune:	CAP	Indirizzo:	
Telefono:	Fax:	e-mail:	
Indicare il titolo d’uso della sede (abitazione,  proprietà, affitto, ecc.)	

Altre sedi: 	operative	altro

Regione:	Provincia:	
Comune:	CAP	Indirizzo:	
Telefono:	Fax:	e-mail:	
Indicare il titolo d’uso della sede (abitazione,  proprietà, affitto, ecc.)	
Operante negli ambiti territoriali provinciali di seguito indicati:
(indicare l’eventuale attività continuativa svolta in altre province)	FR 	LT 	RI 	RM 	VT	

INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI
( indicare eventualmente c/o…….......................................................…………………………………….. )

Nome e cognome o ragione sociale	
Regione:	Provincia:	
Comune:	CAP	Via, viale, piazza e numero civico	
Telefono:	Fax	e-mail:	

Ogni comunicazione deve essere trasmessa (scegliere una sola opzione):

alla sede legale	indirizzo per comunicazioni, sopraindicato

−	dichiara inoltre che per il progetto è stato nominato responsabile:

Responsabile  del progetto
Nome:	Cognome:	
Indirizzo:	Comune:	CAP	
Telefono:	Fax:	e-mail:	

−	
dichiara di non aver ricevuto benefici regionali ad analogo titolo	SI	NO	
;	

−	
dichiara di aver ricevuto i seguenti finanziamenti: (ultimi tre anni)	
SI	
NO	
:	

n.o.	anno	Ente erogatore	Riferimenti, contenuti e/o motivazioni	€	
1	2015				
n					
					
1	2016				
n					
					
1	2017				
n					

– L’ultimo bilancio del soggetto proponente si è chiuso in :

ATTIVO		PAREGGIO		PERDITA		
Pari ad	€	Anno di riferimento		
Approvato		n.	del	

−	il soggetto proponente è accreditato SI	NO	:
(denominazione albo, legge, ecc.) Comune
Provincia Regione Altro

−	Organi Statutari: (previsti nello statuto del soggetto proponente)

1.  Ente pubblico:
Sindaco/Presidente: (nominativo)	 	

Consiglio	n.  	 Assessori/Delegati	n.  	

Giunta	n.  	

Assessore Delegato Politiche giovanili (nominativo)   	 Altro	n.  	

–	Popolazione territorio di riferimento dell’iniziativa progettuale: (per classi d’età)

D 	Meno di 14 anni	 	%	D 	55 – 64	 	%

D 	15 - 24

 	%	D 	65 – 74	 	%

D 	25 – 34	 	%	D 	75 – 84	 	%
D 	35 – 44	 	%	D 	85 e oltre	 	%

D 	45 - 54

 	%	D

D	Totale valore assoluto	 	

–	Organizzazioni presenti sul territorio:
D       Associazioni                              D       Consorzi                                    D       Centri Giovanili                        

D        Str. Istituzionali                  D        Cooperative                        D        Altro                                   

–	Dati economico-settoriali:
D 	Industriale	 	%	D 	Agricolo	 	%
D 	Artigianale	 	%	D 	Commerciale	 	%

D 	Servizi

 	%	D 	Altro	 	%

2.  Associazioni:
Presidente:                                                                NO                 SI                   n.              Vice Presidente                                                         NO                 SI                   n.              Consiglio Direttivo                componenti                NO                 SI                   n.              Comitato Tecnico                  componenti                 NO                  SI                    n.             
Consiglio Scientifico             componenti                 NO                  SI                    n.             

Comitato/i  	

componenti	NO	SI	n.  	

Revisore dei Conti	componenti	NO	SI	n.  	 Altro (descrivere)	componenti	NO	SI	n.  	

- Componente Organi Statutari (trascrivere i nominativi di tutti i componenti):

1 –	Nominativo	 	

Ruolo	 	

Nato il:	Città:	Prov.:

2 –	Nominativo	 	

Ruolo	 	

Nato il:	Città:	Prov.:

3 –	Nominativo	 	

Ruolo	 	

Nato il:	Città:	Prov.:

4 –	Nominativo	 	

Ruolo	 	

Nato il:	Città:	Prov.:

5 – x n volte   Nominativo	 	

Ruolo	 	

Nato il:	Città:	Prov.:

–	Soci : (per classi d’età)

D	Meno di 14 anni	 	
D 	15 - 24
D	25 – 34	 	
D	35 – 44	 	
D 	45 - 54
D	55 – 64	 	
D	65 e oltre	 	
D	TOTALE  valore assoluto  	

 	%
 	%
 	%
 	%
 	%
 	%
 	% Totale	 	100

–	Soci per titolo di studio:
D 	Scuola infanzia	 	%	D 	Scuola Sec. Superiore  	%
D 	Scuola primaria	 	%	D 	Laurea	 	%
D 	S. Sec. Inferiore	 	%	D 	Altro	 	%

–	Il soggetto proponente opera con (organico/soci):
– Personale:  tot.                        
D       Tempo indeterminato                D       Tempo determinato     _           D       Altro contratto                          

D        Soci Fondatori                    D        Organo Diret.vo                  D        Soci                                     D        Altro                                   

–	Popolazione territorio di riferimento dell’iniziativa progettuale: (per classi d’età)

D	
Meno di 14 anni	
 	%	
D	
55 – 64	
 	%	
D	15 - 24	 	%	D	65 – 74	 	%	
D	25 – 34	 	%	D	75 – 84	 	%	
D	35 – 44	 	%	D	85 e oltre	 	%	
D	45 - 54	 	%	D			
D	Totale valore assoluto    	

Ai soli fini della valutazione della richiesta di finanziamento e per le rilevazioni generiche statistiche, ai sensi del D.lgs. n.196/2003 s.m.i., si rilascia liberatoria per il trattamento dei dati contenuti nella presente scheda anagrafica.
                                                                   li,                                                      
Luogo	Data

Il legale rappresentante

Nome e cognome	Firma e Timbro Rappresentante Legale	

Documentazione  da allegare (punto V, art. 5) :

1)   copia autentica dello statuto e dell’atto costitutivo  - per i soggetti di cui al punto II lettera b) (*);

(*)          l’atto costitutivo e lo statuto possono essere prodotti anche in copia conforme (conformità proposta per ogni foglio a firma del Rappresentante Legale dell’associazione)  ai sensi del DPR 445/2000 e s.m.i. nel caso siano già in possesso della Regione vanno trasmesse comunque le copie conformi indicando la struttura nella quale sono depositati  (Assessorato, Direzione, Area, Ufficio):

2)   documentazione attestante variazioni statutarie,  incarichi, ecc.;

3)   copia atto  di giunta o di consiglio istitutivo partecipazione o presentazione progetto  - per i soggetti di cui al punto II lettera a);

4)   relazione dettagliata   sull’attività già svolta dal soggetto proponente, documentazione probante da allegare (Modulo B1),  in caso di consorzio o ATS tra più associazioni presentare una relazione per ognuna di esse;

5)   progetto dettagliato delle iniziative e degli interventi, definire i dettagli (Modulo C1, C1BIS);

6)   preventivo del progetto con indicazione dettagliata delle relative spese (Modulo D);

7)   fotocopia  leggibile  di un documento di riconoscimento in corso di validità del legale rappresentante del soggetto proponente e curriculum;

8)   copia del bilancio e relazione consuntiva dell’organo di amministrazione o del rappresentante legale per l’ultimo esercizio finanziario (esclusivamente per i soggetti di cui al punto II, lettere b) e c) qualora operino da almeno un anno alla data di presentazione della domanda); in caso di recente costituzione relazione sullo stato d’essere e di fatto economico-finanziario dell’associazione;

9)   regolamento del funzionamento della Struttura, quale soggetto proponente;

10) regolamento del funzionamento della comunità giovanile esclusivamente per i soggetti di cui al punto
II, lettera c) depositato presso la competente Agenzia delle Entrate;

11) per i soggetti di cui al punto II lettera b anche i Moduli “E”; “F”; “G” e “H” (esclusi Enti/Comuni di cui al punto II lettera a);  e “I” debitamente compilati.

−	Si allega: (indicare con un segno di spunta le relative voci opzionali se presenti):

eventuale dichiarazione d’intenti per le azioni previste dal progetto che coinvolgano altre iniziative e/o attori ed Enti locali.
altro specificare:

Denominazione	Data	Firma e Timbro rappresentante Legale	

Relazione illustrativa sull'attività svolta

Modulo B1

Attività svolta:
Devono essere descritte:
- 	le azioni e le iniziative svolte negli anni precedenti ed eventuali forme  di  comunicazione e di informazione attuate, con riportati i dati dei partecipanti, i periodi, i contenuti, ecc.;
- 	le relative modalità di attuazione;
- 	le attrezzature e  strumenti impiegati;
- 	le strategie ed azioni intraprese per la promozione e la crescita dell’aggregazione giovanile;
- 	gli enti e le associazioni coinvolte;
- 	il contesto locale;
- 	dati statistici di riferimento utilizzati e/o elaborati.

Massimo 4 cartelle.	
	
Denominazione	Data	Firma e Timbro Rappresentante Legale	

Progetto

Modulo C1

dettagliato  delle iniziative, degli interventi, delle attrezzature e strumenti impiegati

Progetto: ………………………………………………………………..
Devono essere descritte:
- 	le azioni ed iniziative proposte ed eventuali attività promozionali, di comunicazione e di informazione che si intendono attuare, con riportati i dati dei partecipanti, i periodi, i contenuti, etc.;
- 	il target di progetto e relative modalità di attuazione;
- 	il modello di organizzazione e gestione;
- 	le attrezzature e  strumenti impiegati;
- 	le strategie ed azioni previste per la promozione e la crescita dell’aggregazione giovanile;
- 	l’eventuale organizzazione delle azioni ed iniziative d’intesa con altri attori locali;
- 	il contesto locale;
- 	dati statistici di riferimento utilizzati e/o elaborati

Massimo 4 cartelle.

Evidenziare la successione temporale e l’articolazione dell’intervento:

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
Fasi/azione 1													
Fasi/azione 2													
Fasi/azione													
n. volte ….													

Denominazione	Data	Firma e Timbro rappresentante Legale	

Modulo C1BIS

DENOMINAZIONE PROGETTO

PERSONE CONTATTATE 		n. 	PERSONE COINVOLTE (PARTECIPANTI) 	n. MASCHI 	 n. 	FEMMINE 	n.

STRUTTURE  INTERESSATE 	n. 	STRUTTURE  COINVOLTE 	n.

FASI

1.	

DENOMINAZIONE:	

 		
	TEMPO:		

2.	
DENOMINAZIONE.	
 		
	TEMPO:		

3.	
DENOMINAZIONE:

TEMPO:	

4.	(ripetere x n volte x altre fasi..)    	

AZIONI

1.	DENOMINAZIONE:	 	

TEMPO:

2.	DENOMINAZIONE	 	

TEMPO:

3.	(ripetere x n volte x altre azioni..)    	

SEDI: (previste)	 	

TIPOLOGIA  (collaborazioni)		

DOCENTI	
n.	
PERSONALE  INTERNO	
n.	

PERSONALE  ESTERNO	
n.	
VOLONTARI	
n.	

Modulo D

Preventivo finanziario

MACROVOCE 1. PREPARAZIONE
(non può superare il 5% dell'importo totale del progetto)		
	1.1	Ideazione e progettazione dell'intervento			
	1.2	Costi fideiussione			
	1.3	Altre spese (da specificare)			
	1.4				
	1.5				
TOTALE MACROVOCE 1		

MACROVOCE 2. REALIZZAZIONE
(non inferiore al 75% dell'importo totale del progetto)		
	2.1	Personale impiegato, (interno/esterno)			
	2.2	Affitto attrezzature inerenti realizzazione del progetto			
	2.3	Noleggio/affitto/leasing attrezzature realizzazione del progetto			
	2.4	Altre spese (da specificare)			
TOTALE MACROVOCE 2		

MACROVOCE 3. DIFFUSIONE  RISULTATI
(non può superare il 5% dell'importo totale del progetto)		
	3.1	Elaborazione rapporti intermedi			
	3.2	Relazione finale sull'attività svolta			
	3.3	Seminari/convegni/manifestazioni			
	3.4	Altre spese (da specificare)			
TOTALE MACROVOCE 3		

MACROVOCE 4. DIREZIONE E COORDINAMENTO (non può superare il 5% dell'importo totale del progetto)		
	4.1	Direzione o coordinamento progetto			
	4.2	Monitoraggio e valutazione			
	4.3	Altre spese (da specificare)			
	4.4				
TOTALE MACROVOCE 4		

MACROVOCE 5. COSTI AMMINISTRATIVI E GENERALI (non può superare il 10% dell'importo totale del progetto)		
	5.1	Segreteria  ed   amministrazione  (personale  amministrativo,  di
segreteria e ausiliario)			
	5.2	Collegamenti telematici			
	5.3	Licenza d'uso software (durata progetto)			
	5.4	Assicurazione			
	5.5	Spese energia, postali e telefoniche			
	5.6	Altre spese (da specificare)			
TOTALE MACROVOCE 5		
TOTALE MACROVOCE 1 – 2 – 3 - 4 - 5		
Contributo pubblico  max 80 %		
Contributo privato max 20%		
Eventuale quota eccedente		
TOTALE PROGETTO		

Firma Legale Rappresentante

MODELLO DOMANDA  Comunità Giovanili  - Comma 7 bis L.R. n. 6/99

Modulo A2

ALLA REGIONE LAZIO
Direzione Regionale “Cultura e Politiche Giovanili” Area GR/26/09 “Politiche Giovanili e Creatività” Via Rosa Raimondi Garibaldi n. 7
00145 ROMA

Il/la sottoscritto/a……………………………………………………………………………………………….
Nome	Cognome

In qualità di rappresentante legale del …………………………………………………………………………
(ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)

consapevole  delle  sanzioni  penali  previste  dall’articolo  76  del  D.P.R.  28/12/2000,  n.  445,  nel  caso  di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale, falsità in atti, uso di atti falsi, ai sensi dell’ art. 47 del D.P.R.
28/12/2000, n. 445:

CHIEDE

di accedere ai finanziamenti riferiti all’esercizio finanziario 2018 -– scadenza presentazione della domanda
02 luglio  2018 - previsti dall’art.82 comma 7bis della legge regionale 7 giugno 1999, n. 6 secondo i criteri e le modalità estratti da sub Allegato “B2”, approvato con D.G.R. n. 611/2006. A tal fine

DICHIARA

- che le seguenti informazioni sono esatte e corrispondenti al vero:
SCHEDA ANAGRAFICA  DELLA COMUNITA’   GIOVANILE	
Denominazione:		
Data di costituzione:	Codice fiscale:	Partita IVA (se diversa dal C. F.)	
Domicilio fiscale
(se diverso dalla sede legale)	Indirizzo:	
Indicare il titolo d’uso della sede (abitazione, proprietà, affitto, ecc.)  	
Indirizzo:	

SEDE LEGALE
Regione:	Provincia:	
Comune:	CAP	Indirizzo:	
Telefono:	Fax:	e-mail:	
Indicare il titolo d’uso della sede (abitazione, proprietà, affitto, ecc.)  	
Indirizzo:	

−	
dichiara di non aver ricevuto benefici regionali ad analogo titolo	SI	NO	
;	
−	dichiara di aver ricevuto i seguenti finanziamenti: (ultimi tre anni)	SI	NO	:	

INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI
( indicare eventualmente c/o…….......................................................…………………………………….. )

Nome e cognome o ragione sociale	
Regione:	Provincia:	
Comune:	CAP	Via, viale, piazza e numero civico	
Telefono:	Fax	e-mail:	
Ogni comunicazione deve essere trasmessa (scegliere una sola opzione):
alla sede legale	indirizzo per comunicazioni, sopraindicato

- dichiara inoltre che la comunità giovanile opera con continuità;
- che ha stabilito un consolidato legame con il territorio di riferimento;

- che dispone già di una	o più sedi	operative cosi come di seguito indicato:
Sede operativa 1
Indirizzo:	Comune:	CAP	
Telefono:	Fax:	e-mail:	
Indicare il titolo d’uso della sede (abitazione,  proprietà, affitto, ecc.)	

Sede operativa 2 (o più, riportare n. volte)
Indirizzo:	Comune:	CAP	
Telefono:	Fax:	e-mail:	
Indicare il titolo d’uso della sede (abitazione,  proprietà, affitto, ecc.)	

- dichiara che svolge quotidiana attività di aggregazione sociale, nelle sedi, nei giorni e nelle ore come di seguito riportato:
Sede Op 1	Lunedì	Martedì	Mercoledì	Giovedì	Venerdì	Sabato	Domenica	
dalle/ore/alle								

Sede Op 2	Lunedì	Martedì	Mercoledì	Giovedì	Venerdì	Sabato	Domenica	
dalle/ore/alle								

Sede Op 3	Lunedì	Martedì	Mercoledì	Giovedì	Venerdì	Sabato	Domenica	
dalle/ore/alle								

n.o.	anno	Ente erogatore	Riferimenti, contenuti e/o motivazioni	€	
1	2015				
n					
					
1	2016				
n					
					
1	2017				
n					

– L’ultimo bilancio del soggetto proponente si è chiuso in :

ATTIVO		PAREGGIO		PERDITA		
Pari ad	€	Anno di riferimento		
Approvato		n.	del	

−	Il soggetto proponente è accreditato SI	NO	:
(denominazione albo, legge, ecc.) Comune
Provincia Regione Altro

−	Organi Statutari: (previsti nello statuto del soggetto proponente)

Presidente:                                                                NO                 SI                   n.              Vice Presidente                                                         NO                 SI                   n.              Consiglio Direttivo                componenti                NO                 SI                   n.              Comitato Tecnico                  componenti                 NO                  SI                    n.             
Consiglio Scientifico	componenti	NO	SI	n.  	

Comitato  	

componenti	NO	SI	n.  	

Revisore dei Conti	componenti	NO	SI	n.  	 Altro (descrivere)	componenti	NO	SI	n.  	

- Componente Organi Statutari:

1 –	Nominativo	 	

Ruolo	 	

Nato il:	Città:	Prov.:

2 –	Nominativo	 	

Ruolo	 	

Nato il:	Città:	Prov.:

3  n…volte –   Nominativo	 	

Ruolo	 	

Nato il:	Città:	Prov.:

–	Il soggetto proponente opera con (organico/soci):
– Personale:  tot.                        
D       Tempo indeterminato                D       Tempo determinato     _           D       Altro contratto                          

–	Soci : (per classi d’età)

D       Meno di 14 anni                     
D       15 - 24
D       25 – 34                                    
D       35 – 44                                    
D       45 - 54
D       55 – 64                                    
D       65 e oltre                                 
D  TOTALE  v.a.  	

D        Soci Fondatori                    D        Organo Diret.vo                  D        Soci                                     D        Altro                                   

 	%
 	%
 	%
 	%
 	%
 	%
 		% Totale	 	100

–	Soci per titolo di studio:

D	
Scuola infanzia	
 	%	
D	
Scuola	
Sec. Superiore  	%	
D	Scuola primaria	 	%	D	Laurea	 	%	
D	S. Sec. Inferiore	 	%	D	Altro	 	%	

–	Popolazione territorio di riferimento dell’attività della comunità giovanile: (per classi d’età)

D	
Meno di 14 anni	
 	%	
D	
55 – 64	
 	%	
D	15 - 24	 	%	D	65 – 74	 	%	
D	25 – 34	 	%	D	75 – 84	 	%	
D	35 – 44	 	%	D	85 e oltre	 	%	
D	45 - 54	 	%				
D	Totale v.a.	 					

Ai soli fini della valutazione della richiesta di finanziamento e per le rilevazioni generiche statistiche, ai sensi del D.lgs. n.196/2003 s.m.i., si rilascia liberatoria per il trattamento dei dati contenuti nella presente scheda anagrafica.
                                                                   li,                                                      
Luogo	Data

Il legale rappresentante

Nome e cognome	Firma e Timbro Rappresentante Legale	

Documentazione da allegare (punto V, art. 6) :
1)  copia autentica dello statuto e dell’atto costitutivo (per i soggetti di cui al punto II lettera b)
(*);
(*)   l’atto costitutivo e lo statuto possono essere prodotti anche in copia conforme (conformità proposta per ogni foglio a firma
del Rappresentante Legale dell’associazione) ai sensi del DPR 445/2000 e s.m.i. nel caso siano già in possesso della Regione vanno trasmesse comunque le copie conformi indicando la struttura nella quale sono depositati  (Assessorato, Direzione, Area, Ufficio):

2)   documentazione attestante variazioni statutarie,  incarichi, etc.;

3)   relazione dettagliata   sull’attività già svolta dal soggetto proponente, documentazione probante da allegare (Modulo B2),  in caso di consorzio o ATS tra più associazioni presentare una relazione per ognuna di esse;

4)   copia atto di giunta o di consiglio istitutivo comunità con relativo regolamento, elenco dei componenti organi statutari, ruoli e funzioni, etc.  - per i soggetti di cui al punto II lettera a);

5)   regolamento del funzionamento della Struttura, quale soggetto proponente;

6)   regolamento del funzionamento della comunità giovanile esclusivamente per i soggetti di cui al punto
II, lettera c) depositato presso la competente Agenzia delle Entrate;

7)  copia del bilancio e relazione consuntiva dell’organo di amministrazione o del rappresentante legale per l’ultimo esercizio finanziario;

8)  dettagliata relazione sull’attività da svolgere dalla Comunità Giovanile, definire i dettagli (Modulo
C2), in caso di consorzio tra più associazioni presentare una relazione per ognuna di esse;

9)   fotocopia  leggibile  di un documento di riconoscimento in corso di validità del legale rappresentante del soggetto proponente e curriculum;

10) fotocopia leggibile di un documento di riconoscimento in corso di validità del legale rappresentante dell’associazione giovanile;

11) per i soggetti di cui al punto II lettera b anche i Moduli “E”; “F”; “G”; “H” e “I” debitamente compilati

-	Si allega: (indicare con un segno di spunta le relative voci opzionali se presenti):

ulteriore documentazione utile alla definizione della graduatoria, specificare:

altro specificare:

Denominazione	Data	Firma e Timbro rappresentante Legale	

Modulo B2

Relazione illustrativa sull'attività svolta

Attività svolta:
Devono essere descritte:
- 	i servizi e le attività erogate;
- 	le azioni e le iniziative svolte negli anni precedenti ed eventuali forme  di  comunicazione e di coinvolgimento attuate, con riportati i dati dei partecipanti, i periodi, i contenuti, ecc.;
- 	le relative modalità di attuazione e i termini economici adottati;
- 	le attrezzature e  strumenti impiegati;
- 	le strategie e le azioni intraprese per la promozione e la crescita dell’aggregazione giovanile;
- 	gli enti e le associazioni coinvolte
- 	il contesto locale;
- 	dati statistici di riferimento utilizzati e/o elaborati.

Massimo 4 cartelle.	
	
Denominazione	Data	Firma e Timbro Rappresentante Legale	

Modulo C2

Relazione illustrativa sull'attività da svolgere

Attività da svolgere:
Devono essere descritte:
- 	le attività e i servizi da erogare;
- 	le azioni e le iniziative preventivate a breve e lungo termine ed eventuali forme di comunicazione e di informazione, con riportati i dati dei partecipanti, i periodi, i contenuti, ecc.;
- 	le relative modalità di attuazione,  termini economici;
- 	le attrezzature e  strumenti impiegati;
- 	le strategie e le azioni intraprese per la promozione e la crescita dell’aggregazione giovanile;
- 	gli enti e le associazioni coinvolte;
- 	il contesto locale;
- 	dati statistici di riferimento  e/o elaborati.

Massimo 4 cartelle.	
	
Denominazione	Data	Firma e Timbro Rappresentante Legale	

Modulo E

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

_l_  sottoscritt_  (nome e cognome)  	

nat_	a	 	

Prov.	 	

il	 	

residente

in 	via/piazza 	n.     in qualità

di	legale	rappresentante	di 	

C.F./P.IVA 	Con    sede    legale    in     	

via/p.zza

 	n. 	

CAP 	

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

DICHIARA

- di non aver ricevuto benefici regionali ad analogo titolo;

 	 li, 	
Luogo	Data

Il legale rappresentante
Nome e cognome	Firma e Timbro	

N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. L’Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato  all’autorità giudiziaria.

Modulo F

DICHIARAZIONE AUTENTICITA’

DICHIARAZIONE DI AUTENTICITÀ DELLE INFORMAZIONI CONTENUTE NELLA RICHIESTA
Ai sensi degli artt. 46-47 DPR 445/2000

Io sottoscritto/a ……………………….…………………………………………………… nato/a ……………………………………………………………………………………… il …………………………………………………………………………………………… e residente in ………….......……………………..………………………………………… (indirizzo) …………………………………………..………………………………………
in qualità di rappresentante legale di ………………………………..……….. in relazione a tutte le dichiarazioni  e  le  informazioni  rese  nella  presente  domanda  di  finanziamento  per  il  progetto
………………………………………… (titolo del progetto),

dichiaro

di essere consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (richiamate dall'articolo 76 del citato D.P.R. n. 445/2000) nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di
taluna delle dichiarazioni rese (articolo 75 del citato D.P.R. n. 445/2000).

 	 li, 	
Luogo	Data

Il legale rappresentante
Nome e cognome	Firma e Timbro	

Modulo G

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA  DI CERTIFICAZIONE

(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

_l_  sottoscritt_  (nome e cognome)  	

nat_	a	 	

Prov.	 	

il	 	

residente

a 	via/piazza 	n. 	

in  qualità

di	legale	rappresentante	di 	

C.F./P.IVA 	

Con	sede	legale	in	 	

via/p.zza

 	n. 	

CAP 	

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

DICHIARA

-	che l’Associazione  è composta nella totalità da soggetti	pari a n.  	

(100%);

-	che l’Associazione  è composta da soggetti di età superiore ai 35 anni,	pari a n.  	

( 	%);

-	che l’Associazione  è composta da soggetti di età inferiore ai 35 anni,	pari a n.  	

( 	%);

-	che il C.D. dell’Ass.ne  è composto da soggetti di età inferiore ai 35 anni,	pari a n.  	

( 	%);

-	che il C.D. dell’Ass.ne  è composto da soggetti di età inferiore ai 35 anni,    pari a n.  	

( 	%);

 		li, 	
Luogo	Data

Il legale rappresentante
Nome e cognome	Firma e Timbro	

Modulo H

DICHIARAZIONE

(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

_l_  sottoscritt_  (nome e cognome)  	

nat_	a	 	

Prov.	 	

il	 	

residente

a 	via/piazza 	n. 	

in  qualità

di	legale	rappresentante	di 	

C.F./P.IVA 	

Con	sede	legale	in	 	

via/p.zza

 	n. 	

CAP 	

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA

- 	che l’Associazione è composta dai seguenti Organi statutari (esclusa l’assemblea dei soci)
pari a n.  	, in particolare:

•	 	art. _ 	;
•	 	art. _ 	;
•	 	art. _ 	;

- 	che l’attuale C.D. è stato eletto dal         /       /              come da Verbale di Assemblea - allegato in copia- ai sensi dell’art.           dello Statuto, come da allegato (elenco contenente: cognome, nome, età), composto da soggetti di età inferiore ai 35 anni, pari a n.          ;

- 	che l’attuale Organo statutario denominato                                                                 è stato eletto dal         /       /              come da Verbale di Assemblea - allegato in copia-  ai sensi dell’art.           dello Statuto,  come da allegato (elenco contenente: cognome, nome, età); composto da soggetti di età inferiore ai 35 anni, pari a n.          ;

- 	che l’attuale Organo statutario denominato                                                             (ripetere n. volte quanti sono gli organi statutari esclusa l’assemblea dei soci)

 	 li, 	
Luogo	Data

Il legale rappresentante
Nome e cognome	Firma e Timbro	

AUTOCERTIFICAZIONE DELLA COMUNICAZIONE ANTIMAFIA

Dichiarazione sostitutiva  di certificazione

(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

Modulo I

_l_ sottoscritt_ (nome e cognome)  	

nat_	a	 	

Prov.	 	

il	 	

residente

in 	via/piazza 	

n. 		in

qualità	di	legale	rappresentante	di 	

C.F./P.IVA 	

Con	sede	legale	in	 	

via/p.zza

 	n. 	

CAP 	

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA

che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della

Legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m.i. (*).

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di  protezione  di  dati  personali)  che i dati  personali raccolti saranno trattati,  anche  con strumenti informatici, esclusivamente  nell’ambito  del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
                                                                   li,                                                      
Luogo	Data

Il legale rappresentante
Nome e cognome	Firma e Timbro	

L’autocertificazione dovrà essere prodotta dal rappresentante legale del soggetto proponente.

N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. L’Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato  all’autorità giudiziaria.

(*) Costituiscono cause ostative l’avere in corso procedimenti o essere destinatari di provvedimenti definitivi di applicazione di misure di prevenzione, provvedimenti di cui all’art. 10 commi 3, 4, 5, 5 ter e art. 10 quater comma 2 della legge 31 maggio 1965 n. 575; essere stati condannati con sentenza definitiva o confermata in grado di appello per i delitti di cui agli artt. 416 bis c.p. – associazione di tipo mafioso – o commessi avvalendosi delle condizioni previste dallo stesso art. 416 bis; 630 c.p. – sequestro di persona a scopo di estorsione; 74 del D.P.R. n. 309/1990 – associazione finalizzata al traffico illecito di sostanze stupefacenti.

Da compilare solo in caso di ATS o Consorzio tra Associazioni (anche Moduli “E”; “F”; “G”; “H”; “I”)

SCHEDA ANAGRAFICA Associazione giovanile	
Denominazione:		
Data di costituzione:	Codice fiscale:	Partita IVA (se diversa dal C. F.)	
Domicilio fiscale
(se diverso dalla sede legale)	Indirizzo:	
Indicare il titolo d’uso della sede (abitazione,  proprietà, affitto, ecc.)    	 Indirizzo:	

SEDE LEGALE
Regione:	Provincia:	
Comune:	CAP	Indirizzo:	
Telefono:	Fax:	e-mail:	
Indicare il titolo d’uso della sede (abitazione,  proprietà, affitto, ecc.)	

Altri sedi  operative
Regione:	Provincia:	
Comune:	CAP	Indirizzo:	
Telefono:	Fax:	e-mail:	
Indicare il titolo d’uso della sede (abitazione,  proprietà, affitto, ecc.)	
Operante negli ambiti territoriali provinciali nei quali di seguito indicati:
(indicare l’eventuale attività continuativa svolta in altre province)	FR 	LT 	RI 	RM 	VT	

INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI
( indicare eventualmente c/o…….......................................................…………………………………….. )

Nome e cognome o ragione sociale	
Regione:	Provincia:	
Comune:	CAP	Via, viale, piazza e numero civico	
Telefono:	Fax	e-mail:	

Ogni comunicazione deve essere trasmessa (scegliere una sola opzione):

alla sede legale	indirizzo per comunicazioni, sopraindicato
−	dichiara inoltre che per il progetto è stato nominato responsabile:

Responsabile  del progetto
Nome:	Cognome:	
Indirizzo:	Comune:	CAP	
Telefono:	Fax:	e-mail:	

−	
dichiara di non aver ricevuto benefici regionali ad analogo titolo	SI	NO	
;	

−	
dichiara di aver ricevuto i seguenti finanziamenti: (ultimi tre anni)	
SI	
NO	
:	

n.o.	anno	Ente erogatore	Riferimenti, contenuti e/o motivazioni	€	
1	2015				
n					
					
1	2016				
n					
					
1	2017				
n					

– L’ultimo bilancio del soggetto proponente si è chiuso in :

ATTIVO		PAREGGIO		PERDITA		
Pari ad	€	Anno di riferimento		
Approvato		n.	del	

−	il soggetto proponente è accreditato SI	NO	:
(denominazione albo, legge, ecc.) Comune
Provincia Regione Altro

–	Popolazione territorio di riferimento dell’iniziativa progettuale: (per classi d’età)

D	
Meno di 14 anni	
 	%	
D	
55 – 64	
 	%	
D	15 - 24	 	%	D	65 – 74	 	%	
D	25 – 34	 	%	D	75 – 84	 	%	
D	35 – 44	 	%	D	85 e oltre	 	%	
D	45 - 54	 	%	D			
D	Totale v.a.	 					

–	Organizzazioni presenti sul territorio:
D       Associazioni                              D       Consorzi                                    D       Centri Giovanili                        

D        Str. Istituzionali                  D        Cooperative                        D        Altro                                   

–	Dati economico-settoriali:
D	Industriale	 	%	D	Agricolo	 	%	
D	Artigianale	 	%	D	Commerciale	 	%	
D	Servizi	 	%	D	Altro	 	%	

3.  Associazioni:
Presidente:                                                                NO                 SI                   n.              Vice Presidente                                                         NO                 SI                   n.              Consiglio Direttivo                componenti                NO                 SI                   n.              Comitato Tecnico                  componenti                 NO                  SI                    n.             
Consiglio Scientifico             componenti                 NO                  SI                    n.             

Comitato/i  	

componenti	NO	SI	n.  	

Revisore dei Conti	componenti	NO	SI	n.  	 Altro (descrivere)	componenti	NO	SI	n.  	

- Componente Organi Statutari (trascrivere i nominativi di tutti i componenti):

1 –	Nominativo	 	

Ruolo	 	

Nato il:	Città:	Prov.:

2 –	Nominativo	 	

Ruolo	 	

Nato il:	Città:	Prov.:

3 –	Nominativo	 	

Ruolo	 	

Nato il:	Città:	Prov.:

4 –	Nominativo	 	

Ruolo	 	

Nato il:	Città:	Prov.:

5 – x n volte   Nominativo	 	

Ruolo	 	

Nato il:	Città:	Prov.:

–	Soci : (per classi d’età)

D       Meno di 14 anni                                                                                                % D       15 - 24                                                                                                                 % D       25 – 34                                                                                                              % D       35 – 44                                                                                                              % D       45 - 54                                                                                                                 % D       55 – 64                                                                                                              % D       65 e oltre                                                                                                           %

D  TOTALE  v.a.  	

–	Soci per titolo di studio:

Totale	 	100

D 	Scuola infanzia	 	%	D 	Scuola Sec. Superiore  	%
D 	Scuola primaria	 	%	D 	Laurea	 	%
D 	S. Sec. Inferiore	 	%	D 	Altro	 	%

–	Il soggetto proponente opera con (organico/soci):
– Personale:  tot.                        
D       Tempo indeterminato                D       Tempo determinato     _           D       Altro contratto                          

D        Soci Fondatori                    D        Organo Diret.vo                  D        Soci                                     D        Altro                                   

–	Popolazione territorio di riferimento dell’iniziativa progettuale: (per classi d’età)

D	
Meno di 14 anni	
 	%	
D	
55 – 64	
 	%	
D	15 - 24	 	%	D	65 – 74	 	%	
D	25 – 34	 	%	D	75 – 84	 	%	
D	35 – 44	 	%	D	85 e oltre	 	%	
D	45 - 54	 	%	D			
D	Totale v.a.	 					

Ai soli fini della valutazione della richiesta di finanziamento e per le rilevazioni generiche statistiche, ai sensi del D.lgs. n.196/2003, si rilascia liberatoria per il trattamento dei dati contenuti nella presente scheda
anagrafica.

 	 li, 	
Luogo	Data

Il legale rappresentante

Nome e cognome	Firma e Timbro	

Documentazione  da allegare (punto V, art. 5):

1.   copia autentica dello statuto e dell’atto costitutivo  - per i soggetti di cui al punto II lettera b) (*);

(*)          l’atto costitutivo e lo statuto possono essere prodotti anche in copia conforme (conformità proposta per ogni foglio a firma del Rappresentante Legale dell’associazione)  ai sensi del DPR 445/2000 e s.m.i. nel caso siano già in possesso della Regione vanno trasmesse comunque le copie conformi indicando la struttura nella quale sono depositati  (Assessorato, Direzione, Area, Ufficio):

2.   documentazione attestante variazioni statutarie,  incarichi, etc.;

3.   copia atto  di giunta o di consiglio istitutivo partecipazione o presentazione progetto  - per i soggetti di cui al punto II lettera a);

4.   relazione dettagliata   sull’attività già svolta dal soggetto proponente, documentazione probante da allegare (Modulo B1),  in caso di consorzio o ATS tra più associazioni presentare una relazione per ognuna di esse;

5.  progetto dettagliato delle iniziative e degli interventi, definire i dettagli, gli intenti, il ruolo, l’intervento, ecc. (Modulo C1, C1BIS);

6.   preventivo del progetto con indicazione dettagliata delle relative spese (Modulo D);

7.   fotocopia  leggibile  di un documento di riconoscimento in corso di validità del legale rappresentante del soggetto proponente e curriculum;

8.   copia del bilancio e relazione consuntiva dell’organo di amministrazione o del rappresentante legale per l’ultimo esercizio finanziario (esclusivamente per i soggetti di cui al punto II, lettere b) e c) qualora operino da almeno un anno alla data di presentazione della domanda); in caso di recente costituzione relazione sullo stato d’essere e di fatto economico-finanziario dell’associazione;

9.   regolamento del funzionamento della Struttura, quale soggetto proponente;

10. regolamento del funzionamento della comunità giovanile esclusivamente per i soggetti di cui al punto
II, lettera c) depositato presso la competente Agenzia delle Entrate;

11. per i soggetti di cui al punto II lettera b anche Moduli “E”; “F”; “G” e “H” (esclusi Enti/Comuni di cui al punto II lettera a);  e “I” debitamente compilati.

−	Si allega: (indicare con un segno di spunta le relative voci opzionali se presenti):

eventuale dichiarazione d’intenti per le azioni previste dal progetto che coinvolgano altre iniziative e/o attori ed Enti locali.
altro specificare:

Denominazione	Data	Firma e Timbro rappresentante Legale	

Modulo B1

Relazione illustrativa sull'attività svolta

Attività svolta:
Devono essere descritte:
- 	i servizi e le attività erogate;
- 	le azioni e le iniziative svolte negli anni precedenti ed eventuali forme  di  comunicazione e di coinvolgimento attuate, con riportati i dati dei partecipanti, i periodi, i contenuti, ecc.;
- 	le relative modalità di attuazione e i termini economici adottati;
- 	le attrezzature e  strumenti impiegati;
- 	le strategie e le azioni intraprese per la promozione e la crescita dell’aggregazione giovanile;
- 	gli enti e le associazioni coinvolte
- 	il contesto locale;
- 	dati statistici di riferimento utilizzati e/o elaborati.

Massimo 4 cartelle.	
	
Denominazione	Data	Firma e Timbro Rappresentante Legale