Alia  Regione Lazio
Direzione Pelitiche Sociali e Famiglia
Area Pelitiche Migratorie e Integrazione Sociale
Via DelSerafico 127- 00142 ROMA

Oggetto: DOMANDA  DI   AMMISSIONE  -  PROGETTO  "COSTRUIRE INSIEME"  : SELEZIONE  AD EVIDENZA    PUBBLICA  DI   PROPOSTE PROGETTUAU FINAUZZATE ALL'INDIVIDUAZIONE DI STRUTTURE   ALLOGGIATIVE   DA   DESTINARE   A   STRANIERI   A PPARTENENTI   A   CATEGORIE VULNERABILI- AVVISO 1/ 2012

11/La sottoscritto(a (Cognome e nome) ------------------------  --­ nato/a a   nella  sua qualita di l egale rappresentante del                                                                            _, con  sede  legale in

 		Via	 	

codice	fiscale 	n.

 	domiciliate/a per Ia carica  presso Ia sede legale sopra indicata;

(solo in caso di partenariato,aggit.mgere Ia seguente dichiarazione}
in promessa di partenariato con  (indicare denominazione, sede  e codice  fisca/e  di ciascun  componente if partenariato}:

all'interno delquale il suddetto Ente verra nominata soggetto capofila;
ai sensi e per  gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000, consapevole della  responsabilita e delle conseguenze civili e penali previste in caso  di dichiarazioni mendad e(o fonmazione od uso  di atti falsi,nonche in caso  di esibizione diatti contenenti dati non piu corrispondenti a verita;
CHIEDE
di poter partecipare al progetto "Costruire insieme", di cui aii'Awiso pubblico n. 1/2012, pubblicato sui sito internet www.reqione.lazio.it

A tal fine  allega Ia seguente documentazione indicata al § 12 deii'Awiso medesimo: Modello A (Domanda diammissione);
Modello Al    (Dichiarazione di partecipazione al partenariato);
Modello B (Dichiarazioni sostitutive ex artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000);
Modello C (Scheda di progetto).

Dichiara inoltre:

1)    di aver preso pei na conoscenza deii'Awiso e,in particolare,dei requisitidiammissibilita ivicontenu t ;
2)    di essere  informato,ai sensi e per  gli effetti dell'art. 13 del D. gs.  30  giugno 2003, n. 196, che  i dati personali raccolti  saranno trattati, anc:he  con   strumenti   infonmatici, esclusivamente nell'ambtio  del

procedimento per it quale Ia presente dichiarazione viene resa;
3)    diessere consapevole che l'accertamento della non ver dicita del contenuto della presente dichiarazione, nonche  di quelle  accluse alta medesima, comportera l esctusione  dalla  procedura, owero, in caso  di assegnazione delfinanziamento,l'annullamento e/o Ia revoca detl'assegnazione stessa.
(Solo in caso di partenariato,aggiungere Ia seguente dichiarazione)
4)    che, in  caso  di ammissione  al  finanziamento dell'iniziativa, trasmettera atto di  procura, con  firma autenticata,del legale rappresentante degli altri componenti il partenariato.

( Luogo  e data) 	II Legale Rappresentante
(Timbro e firma)

AWERTENZE:

1.  La presente domanda deve essere prodotta unitamente a cop/a rotostatica non  autenticata di un documento di identita del sottoscrittore, in corso di va/idita,ai sensi dell'art. 38 D.P.R. n. 445/2000.
2.  In caso di partenariato, Ia presente domanda va compi/ata esdusivamente dallegale rappresentante del soggetto capofi/a.
3.    La busta contenente Ia presente domanda e Ia documentazione allegata dovr-.3 pervenire, a pena di esc/us/one, chiusa e  controfirmata sui  /embi   di  chiusura, recando all'esterno l'intestazione del mittente (in caso di partenariato, if mittente indicato deve essere if capofila), completa del recap/to postale,  /'ax ed e-mail; 11ntestazione dell'amministrazione procedente e Ia  dicitura: ''Non  aprire - progetto "Costruire insiemen- Awiso n. 1/2012':
4.    La  presente domanda deve  essere lnoltrata  alia  Reg/one Lazio,    Direzione  Po/lache social/  e

Famigfia/Area Politiche Migratorie e Integrazione Soc/ale,  Via De/Serafico 127 - 00142 ROMA
5.  If recapito della domanda e ad esdusivo rischio del  mittente.

AVVISO N.  1/2012 PROGETTO "COSTRUIRE INSIEME": SELEZIONE AD EVIDENZA PUBBUCA DI PROPOSTE PROGETTUAU FINALIZZATE ALL'INDIVIDUAZIONE 01STRUTTURE ALLOGGIATIVE DA DESTINARE A STRANIERI APPARTENENTI A CATEGORIE  VULNERABILI.

MODELLOA1

DICHIARAZIONE 01 PARTECIPAZIONE AL PARTENARIATO

II/La sottoscritto/a --------- --------------------------

in qualita di Rappresentante Legale deii'Ente    	

con sede  legale in ---- ----- ------------------Prov.	 		 Via/Piazza -------------------- ---  	n. 		_ in nome e per canto del quare agi.sce, consapevole delle  sanzioni penali previste in caso  di dichiarazioni non veritiere,di falsita negli attie della  conseguente decadenza dei benefici di cui agli artt. 75 e 76 delDPR 445 del 28 dicembre 2000,
SI IMPEGNA

a 	partecipare,	in    qualita	di 	partner,	al	progetto  "Costruire	insieme",	di	cui 	e 	capofila

---------- --------  -- - -

(' Ente proponente).

Nell'ambito del progetto I'Ente dichiara di condividere i contenuti dell' niziativa progettuale e di assumere i

compitie ruoli,quali stabiliti nella proposta progettuale dicuial Modello C.

Da------- -----------

Timbre e firma del Rappresentante Legale"'

*AIIegare fotocopia deldocumento di identiti! delsottoscrittore in corso di validrta.

INFORMATIVA AI SENSIDEL D.LGS 196/2003 (Testo unico sulfa privacy): idatipersonali raccolti saranno trattati (anche con strumentiinformatici) esclusivamente nell'ambito delprocedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

N.B. IIpresente modello deve essere compilato da ciascun partner di progetto.

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MODELLO 8

DICHIARAZIONI  SOSTITUTIVE ex art. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

Iljla sottoscritto/a ----- - -------- --------  -------------­

Nato/a a --------- - -- -  --------

Prov. ------- - ---------

11  	

residente a---- - ------ Prov.  	- -  -----

Via/ P.zza	 	

codice fiscale --------------------------------- -  --­
in qualita di (qualifica) -- - --------- -  ----------------------­
legale rappresentante I (ovvero) procuratore special e giusta allegato atto notarile di delega che attribuisce espressamente il potere dicontrarre in nome e per conto
dell' ente/associazione. 	------- - ----

consede legal ein  	

Prov.  	

via/P.zza --------------------- -- n. ----- CAP  		_ 	 Fax  	_ 	, 	 		_
telefono n. ---------------­
indirizzo e-mail   	
codice fiscale n.   	

Partita IVAn.--------------------  ---------- -----­ matrci ola INPS n.----  ------------------- --  ----- --- ---­ matrci ola INALI n. ---- --  ------------------------ -------
DICHIARA
ai sensi e per  gli effetti del D.P.R. n. 445  del 28 dicembre 2000 	e s.m.i., sotto Ia  propria responsabilita   e nella consapevolezza delle sanzioni penali, nel caso  di dichiarazioni non veritiere, di formaz one  o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 delD.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 (Testo unico delle  disposizioni legislative
e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) che  il progetto presentato non  forma oggetto
dialtrifinanziamenti da parte dipubbliche amministrazioni;

Data  	

Firma deldichiarante

Allegati:
copia dello statuto owero apposita autocertificazione;
elenco componentidell'organo diamministrazione (se pertinente);
copia fotostatica non autenticata di un documento diidentita delsottoscrittore in corso  di validita.
N.B.

In caso di partenariato,il presente Modello B deve essere presentato,pena l'esclusione,da ogni componente il partenariato.

AWISO N. 1/2012 PROGETTO "COSTRUIRE INSIEME" :SELEZIONE AD EVIOENZA  PUBBLICA  DI PROPOSTE  PROGETTUALI FINALIZZATE ALL'INDIVIDUAZIONE 01STRUTTURE ALLOGGIATIVE DA DESTINARE A STRANIERI  APPARTENENTI A CATEGOREE VULNERABILI.

MODELLO  C

SCHEDA ANAGRAFICA SOGGETTO PROPONENTE/PARTNER1

Ragione sociale		

Natura giuridica		

lndirizzo		

Tel.		

Fax			

E-mail			

E-mailcertificata				

Legale rappresentante				

Referente diprogetto
(Cognome,nome e-mail)				

( Luogo e data) 	11 Legale Rappresentante
(Timbro e firma)

1   ln caso di partenariato,per ogni proposta progettualeIa scheda anagrafica deve essere compilata in ogni sua parte sia dal soggetto proponente sia da ciascun partner,spedficando il ruolo svolto in seno alpartenariato.

AVVISO N. 1/2012 PROGETTO "COSTRUIRE INSIEME": SELEZIONE AD EVIDENZA PUBBLICA DI PROPOSTE PROGETTUALI FINALIZZATE ALL'INDIVIDUAZIONE DI STRUTTURE ALLOGGIATIVE DA DESTINARE A STRANIERI APPARTENENTI A CATEGORIE VUL NERABILI.

MODELLO D

SCHEDA DI PROGETTO
(Carattere: Tahoma - Dimensione carattere: 10)

1- Strategia del prog etto {Massimo due pagine)
Descrivere nel  dettaglio l'indNiduazione e  le  caratteristiche dell't.mit:a   a//oggiat:iva e  le  modalitil  e documentazione relativa a!l'impegno de!J'ent:e proprietario a vinco!ar!o a/ progetto. Descrivere le ragioni che giust:ificano Ia  scelta  de/11ntervento e Ia  sua   localizzazione.  Motivare Ia  sostenibilita dell'intervento, in partico/are     in termini  di accordi  e protocol/i  di intesa  con g!i enti proprietari  dell7mmobile ai fini  della foro gestione. Descrivere come si intende svolgere  Ia fase de/to start-up della gestione  delllmmobi/e e in co//aborazione con qua/i soggetti (O:Jmuni ecc). Riportare if tasso  d'inddenza della popolazione straniera nel!'ambito del distretto socio­ sanitario proponente in base  agli ultimi dati ISTAT

2 - Azione tecnica {Massimo una pagina)
Tndir.are  if  nominativo del  perito  responsabile della va!utazione de/!'immobile. DesCJivere  le modalitil di
svolgimento della perizia e Ia tempistica.

3 - Riso rse  umane
La descrizione e if dettaglio dei livelli professionali delle risorse umane impiegate dovranno essere redattj secondo lo schema riportato nella tabella 1- "Risorse Umane" del present:e mode/to. Inoltre dovranno essere alleqati i "curricula vitae" fin Formato eurooeol delle risorse elencate, compresi que/If di
eventuali dipendenti e/o volontari,

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Tab. 1 -"Risorse Umane" - induse eventuali  sorse che svoloono  attivita a titolo oratuito
LIVQ!to di	Ente    :.pp rteuenz$ e foun:s
C0ogt1ome e N'e>me	Luooo e data dina$Cita	F\lnztoneo $VOlt	i.nquOJdt mcn to
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(1) L1vello d ..	- 	.,.
1 mquadramento profess1onale. coerentemente al  curnoul.um   personate d1 ogm nsorsa spec t•carel e fasce d1 hveUo
protessionale cosicome previsto nella "'Sez. 8 - Spese relative aile risorse umane"' della OJcolare n. 2 del02.02.2009 puhblicata   sulla
G U.R.I.- $erie geflerale n. 117 del 22.05.2009,applicartdole per ana!ogia anche r guardo al personate dipendente (vedinoLan.3 sotto
riportata)
(2): "'Ente di appartenenza c forma contrattuale....: indicare I'Ente{Soci:etdi appartenenza e specificareIa  forma contrattuale owe-ro:''Dipendente.. se asstJnto a tempo indeerminato o de!erminato; ''Collaboratore esterno'' nel caso dlcontrattiprofessionafi eJo
-collabonzione a prog-eao eto oonttaHo oocasionate. "Volonta.rio"' ne-1 caso di qu.a unque attivticl svolta a tito!o gratuito.

4 - Cronogramma delle azioni, reda tto conformemente almodello seguente:
NB aggiungere mesi  in  base al tempo che  stimiamo di durata del progetto nel r spetto deltermine prevsi to daii'Awiso al par. 6.

I	Attivtia	Mesi'	
	1	2	3	4	5	6	
Alt.1							
Alt. 2							
1 Alt. 3							
Alt. 4							
Att. ....							
Att. ....				I	I		

Allegati: n. ..... ...... curricula  vitae delle risorse umane ooinvolte - vedi "Tab. 1 - "Risorse Umane".

(Luogo e data)	I I Legale Rappresentante
(T1mbro e firma)

1 Col orare le celleinteressate.

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